Intensywna terapia z perspektywy farmaceuty [WYWIAD]

Intensywna terapia to dziedzina medycyny, która koncentruje się na ratowaniu życia pacjentów znajdujących się w krytycznym stanie, potrzebujących zaawansowanej i złożonej opieki medycznej. Jakie są wyzwania związane z pracą na tym niezwykle wymagającym polu? Jak przedstawiają się perspektywy rozwoju farmacji klinicznej w Polsce? Na ten temat rozmawiamy z Arkadiuszem Adamiszakiem, koordynatorem Sekcji Intensywnej Terapii Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej.

Arkadiusz Adamiszak – doktorant Szkoły Doktorskiej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (UMP). Badania prowadzi pod opieką prof. dr hab. n. farm. Agnieszki Bienert w Zakładzie Farmacji Klinicznej i Biofarmacji UMP przy ścisłej współpracy z prof. dr hab. n.med. Alicją Bartkowską-Śniatkowską kierującą Kliniką Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej UMP. Tematem jego pracy doktorskiej jest populacyjne modelowanie farmakokinetyczne leków przeciwinfekcyjnych, w tym flukonazolu, meropenemu i cefotaksymu, stosowanych na oddziałach pediatrycznych ze szczególnym uwzględnieniem oddziałów intensywnej terapii, pulmonologii i onkologii. Jest w trakcie specjalizacji z farmacji klinicznej. Aktywnie działa w Polskim Towarzystwie Farmacji Klinicznej jako koordynator Sekcji Intensywnej Terapii. W ramach prowadzonej firmy PharmSquared poza świadczeniem usług biostatystycznych jest zatrudniony jako ekspert ds. nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii.

Olga Sierpniowska: Twoje zawodowe zainteresowania obejmują intensywna terapię. Czym zajmuje się ta dziedzina medycyny?

Arkadiusz Adamiszak: Intensywna terapia, podobnie jak inne dziedziny medycyny, zajmuje się przede wszystkim ratowaniem ludzkiego życia, ze szczególnym uwzględnieniem sytuacji stanowiących jego zagrożenie. Jednakże to zadanie jest zazwyczaj znacznie utrudnione w związku z krytycznym stanem pacjenta i uszkodzeniem pojedynczych narządów lub układów.

Olga Sierpniowska: Niewydolność narządowa, wentylacja mechaniczna, terapia nerkozastępcza, płynoterapia czy żywienie pozajelitowe – pacjenci oddziału intensywnej terapii to osoby w ciężkim stanie, wymagający specjalistycznego podejścia. W jaki sposób może im pomóc farmaceuta?

Arkadiusz Adamiszak: W zasadzie trudno mi znaleźć procedurę w którą nie mógłby zaangażować się farmaceuta, poza oczywiście tymi do których nie ma on uprawnień. W 2011 roku ukazała się koncepcja analizy problemów lekowych na oddziałach intensywnej terapii według rozwinięcia poszczególnych liter skrótu FASTHUG MAIDENS. F – feeding,  A – analgesia, S – sedation, T – thromboprophylaxis, H – hyperactive or hypoactive delirium, U – stress ulcer prophylaxis, G – glucose control, M – medication reconciliation, A – antibiotics or anti-infectives, I – indications for medications, D – drug dosing, E – electrolytes, hematology, and other laboratory results, N – no drug interaction, allergies, duplications, side effects i S – stop dates.^[1]

W związku z czym, poza oczywistymi aktywnościami farmaceutów takimi jak koncyliacja lekowa, korekta dawkowania czy interakcje lekowe istnieje szereg innych działań, które mogą przynieść wymierne korzyści w postaci poprawy opieki nad pacjentem intensywnej terapii.

Czytaj także: Farmaceuta w badaniach klinicznych [WYWIAD]

Olga Sierpniowska: Podczas I Sympozjum Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej współprowadziłeś warsztat „Funkcja nerek, a optymalizacja farmakoterapii pacjentów hospitalizowanych w oddziale intensywnej terapii”. Cieszyły się one dużym zainteresowaniem.

Arkadiusz Adamiszak: Myślę, że nie tylko nasz warsztat cieszył się zainteresowaniem. Dzięki zaangażowaniu koordynatorów i członków poszczególnych sekcji, wachlarz możliwości udziału w warsztatach o przeróżnej tematyce był ogromny. Moim zdaniem, starając się być w miarę obiektywnym, przygotowanie warsztatu stanowiło nie lada wyzwanie, które mam nadzieję możemy uznać za jeden z pierwszych sukcesów świeżo powstałych sekcji działających w strukturach PTFK.

Olga Sierpniowska: Czy konieczność modyfikacji leczenia ze względu na stan nerek pacjenta to częsty problem? Jakich sytuacji najczęściej dotyczy?

Arkadiusz Adamiszak: Stany patologiczne wpływające na wydolność nerek to stosunkowo częsta sytuacja, która dotyczy pacjentów intensywnej terapii. Z jednej strony możemy mieć do czynienia z ostrym uszkodzeniem nerek (AKI – Acute Kidney Injury) lub przewlekłą chorobą nerek (CKD – Chronic Kidney Damage) i towarzyszącym im zmniejszeniu estymowanego przesączania kłębuszkowego (eGFR – estimated Glomerular Filtration Rate). Z drugiej strony w sytuacjach ostrego stanu zapalnego, przewodnienia i stosowania wazopresorów możemy obserwować wzrost eGFR powyżej fizjologicznej maksymalnej wartości 120 ml/min/1,73 m² definiowany jako zwiększony klirens nerkowy (ARC – Augmented Renal Clearance). O ile w pierwszej sytuacji skutkującej obniżeniem eGFR w większości przypadków dysponujemy danymi pozwalającymi nam na modyfikację terapii w stosunku do niewydolności nerek, o tyle w przypadku ARC dane te są znacznie ograniczone.

Olga Sierpniowska: Wydaje się, że ciekawym, ale trudnym zagadnieniem w kontekście farmakoterapii jest ciągła terapia nerkozastępcza.

Arkadiusz Adamiszak: Rzeczywiście, informacji o modyfikacji dawkowania w przypadku ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT – Continous Renal Replacement Therapy), często próżno szukać w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Może się również okazać, że niewiele uda nam się znaleźć przy pomocy wyszukiwarki takiej jak PubMed. Istnieje możliwość kalkulacji teoretycznego klirensu leku w oparciu o parametry prowadzonej terapii nerkozastępczej oraz wyznaczany doświadczalnie współczynnik przenikalności leku, jednakże wciąż nie jest to zbyt precyzyjne.

Dodatkowo w zależności od wybranej metody ciągłej terapii nerkozastępczej leki usuwane są na drodze różnych procesów. W przypadku wykorzystania hemofiltracji największe znaczenie w kontekście eliminacji leków ma zjawisko dyfuzji, w przypadku hemodializy – konwekcji, a w przypadku połączenia obu procesów pod uwagę trzeba brać zarówno zarówno dyfuzję, jak i konwekcjię.

Czytaj także: Farmaceuta kliniczny na straży racjonalnej antybiotykoterapii [WYWIAD]

Olga Sierpniowska: Jak zatem można sobie poradzić z dawkowaniem leku u pacjenta na ciągłej terapii nerkozastępczej?

Arkadiusz Adamiszak: Całe szczęście z pomocą przychodzi coraz więcej badań wykorzystujących modelowanie populacyjne połączone z symulacjami dawkowania w zależności od uwzględnionych w modelu parametrów terapii nerkozastępczej oraz specyficznych danych pacjenta. Moim zdaniem publikowane modele poświęcone tej tematyce mogą być bardzo przydatne w rozwiązywaniu problemów terapeutycznych w kontekście wydolności nerek, terapii nerkozastępczej ale również innych sytuacji klinicznych, które wpływają na farmakokinetykę i/lub farmakodynamikę leków.

Olga Sierpniowska:  Widać duże pole do działania dla farmaceuty klinicznego. W jaki jeszcze sposób farmaceuta może uczestniczyć w procesie optymalizacji leczenia pacjentów z niewydolnością nerek?

Arkadiusz Adamiszak: Głównym zadaniem farmaceuty w optymalizacji farmakoterapii pacjentów z niewydolnością nerek jest screening leków w celu identyfikacji tych, które wymagają korekty dawkowania w związku ze znaczącą eliminacją drogą nerkową. Kolejnym etapem jest oczywiście próba indywidualizacji dawkowania w zależności od stopnia niewydolności, a w praktyce od wartości eGFR. Główny problem estymacji klirensu nerkowego jest związany z błędem popełnianym przy obliczeniach, wynikającym z założeń przyjętych metod kalkulacji, takich jak np. wzorze Cockcroft – Gault’a. W przypadku intensywnej terapii, uzupełnienie informacji o wydolności nerek może stanowić monitorowanie bilansu płynów lub diurezy.

Olga Sierpniowska: Farmaceuci mogą – i powinni, jeśli jest taka możliwość w szpitalu – być zaangażowani w proces monitorowania terapii stężeniem leku we krwi (therapeutic drug monitoring, TDM). Na ile przydatne jest to narzędzie?

Arkadiusz Adamiszak: Na ten moment jest to jedna z bardziej dokładnych analiz odnoszących się do rzeczywistych stężeń leku uzyskiwanych u konkretnego pacjenta. W oparciu o wyniki TDM i ich porównanie z przyjętymi celami farmakokinetycznymi farmaceuta może w miarę precyzyjny sposób zaproponować modyfikację schematu dawkowania w celu uzyskania najwyższej skuteczności i zadowalającego poziomu bezpieczeństwa prowadzonej terapii. Pomocne mogą okazać się symulacje różnych schematów terapeutycznych uwzględniające cechy indywidualnych pacjentów z wykorzystaniem dostępnych modeli populacyjnych. Jest to stosunkowo nowe, niszowe zagadnienie opierające się o dotychczasową wiedzę o farmakokinetyce połączoną z analizą matematyczną, które moim zdaniem również warto wziąć pod uwagę.

Olga Sierpniowska: W Twoim biogramie można przeczytać, że pracujesz jako zewnętrzny ekspert ds. nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii. Na czym polega ta praca?

Arkadiusz Adamiszak: O ile faktycznie nazwa mojego stanowiska wskazuje na eksperta pharmacovigilance, o tyle będąc zgodnym z własnym sumieniem nie nazwałbym się ekspertem w tej dziedzinie. Pharmacovigilance to bardzo złożony proces dotyczący przede wszystkim, nadzoru  nad bezpieczeństwem farmakoterapii. Na ten nadzór składa się m.in. zbieranie i procedowanie przypadków działań niepożądanych oraz innych informacji o bezpieczeństwie produktów leczniczych, ich analiza i ocena jednostkowa i zbiorcza. Jest to dziedzina, która również może być ścieżką kariery dla farmaceutów i pomijając moje ułamkowe zatrudnienie osobiście znam kilkunastu farmaceutów spełniających się w roli specjalistów i ekspertów pharmacovigilance, włączając moją żonę.

Z kolei moje obowiązki w ramach wspomnianego zatrudnienia obejmują głównie cykliczne przeglądy literaturowe wybranych produktów leczniczych w kontekście poszukiwania działań niepożądanych, sytuacji szczególnych takich jak nieskuteczność terapii, ekspozycja w trakcie ciąży lub terapia off-label, a także innych informacji które mogą być istotne w kontekście bezpieczeństwa farmakoterapii. Wyjątkowo, poza przeszukiwaniami, zdarzyło mi się również wykonać kilka analiz statystycznych.

Czytaj także: Farmaceuta wsparciem pacjentów z cukrzycą typu drugiego [WYWIAD]

Olga Sierpniowska: Znajomi farmaceuci czasami pytają mnie, czy warto podjąć się specjalizacji z farmacji klinicznej. Wydaje mi się, że na tak podstawione pytanie można odpowiedzieć jedynie „to zależy…”. A co Ty o tym sądzisz?

Arkadiusz Adamiszak: „To zależy…” to dość uniwersalna odpowiedź na praktycznie każde pytanie które można otrzymać, a w szczególności kiedy odpowiedź zależy od bilansu wad i zalet. Uwaga! Zwrot bezpośredni do czytelnika! Jeżeli widzisz swoją przyszłość w szpitalu i czujesz, że farmacja kliniczna to jest to, co chciałbyś/chciałabyś robić to myślę, że nie ma nad czym się zastanawiać. Pesymista spojrzy na to tak: Po co? Skoro prawnie nie ma możliwości zatrudnienia farmaceutów klinicznych bezpośrednio na oddziale. Optymista: Zmiany są nieuniknione i prędzej czy później chcąc dogonić zachód i odciążyć system ochrony zdrowia, farmaceuci kliniczni będą codziennością na większości oddziałów szpitali w Polsce.

Pozostaje zawierzyć naszym przedstawicielom, zaangażować się w procesy które mogą poprawić naszą sytuację i starać się stopniowo przekonywać swoje środowisko szpitalne do wizerunku farmaceuty klinicznego.

Z kwestii technicznych, obecnie odległość nie jest dużą przeszkodą, ponieważ znaczna część zajęć może być organizowana zdalnie. Z kolei ideologicznie rozwój jest nam potrzebny żeby iść do przodu, ponieważ stojąc w miejscu niczego nowego się nie nauczymy, a w dalszej perspektywie biorąc pod uwagę dramatycznie szybki postępu po prostu zostaniemy w przysłowiowym tyle…

Olga Sierpniowska: Jesteś Koordynatorem Sekcji Intensywnej Terapii Polskiego Towarzystwa Farmacji Klinicznej. Czy możesz zdradzić, jakie aktywności są podejmowane w Twojej sekcji i jakie macie plany na przyszłość? Jak zachęciłbyś farmaceutów, aby dołączyli do grona zainteresowanych problematyką intensywnej terapii?

Na ten moment w ramach sekcji zajmujemy się kilkoma zagadnieniami, ale jesteśmy otwarci na propozycje poszczególnych członków i zmobilizowani do pomocy przy rozwoju każdego nowego zagadnienia. Jesteśmy na etapie finalizacji ankiety oceniającej potencjalną chęć współpracy środowiska lekarzy i pielęgniarek z farmaceutą na oddziałach intensywnej terapii. Zebraliśmy sporo danych podsumowujących informację na temat dawkowania antybiotyków w zależności od sytuacji klinicznych charakterystycznych dla intensywnej terapii, które obecnie czekają na usystematyzowanie. W dalszej kolejności chcielibyśmy rozbudowywać tę bazę o kolejne grupy leków szczególnie istotnych w kontekście intensywnej terapii.

Jest również temat dotyczący farmakoterapii przez zgłębniki enteralne w ramach którego chcielibyśmy przygotować broszury zbierające najważniejsze informacje na temat właściwej podaży leków dla personelu medycznego, a także pacjentów i ich rodzin.

W nawiązaniu do modeli populacyjnych i symulacji, o których wspominałem w części odpowiedzi na poszczególne pytania, w planach są 2-dniowe warsztaty przewidziane na okres wakacyjny przybliżające tą tematykę. Głównym celem warsztatów będzie przygotowanie symulacji dawkowania w oparciu o opublikowane modele populacyjne i wskazanie wykorzystania wykonanych symulacji do ewentualnej korekty dawkowania.

Długoterminowo chciałbym wraz z wtajemniczonymi w metodologię członkami sekcji i/lub całego PTFK stworzyć bazę modeli i symulacji, które umożliwią podejmowanie decyzji na temat właściwego schematu dawkowania wybranych leków charakterystycznych dla intensywnej terapii.

Z kolei w ramach projektu kierowanego przez prof. dr hab. n. farm. Agnieszkę Bienert z Katedry i Zakładu Farmacji Klinicznej i Biofarmacji oraz prof. dr hab. n.med. Alicję Bartkowską-Śniatkowską, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej UMP, analizowane są potencjalne interakcje lekowe. W skład zespołu poza mną wchodzi również specjalista farmakologii klinicznej lekarz Krzysztof Pietrzkiewicz. Celem wspomnianego projektu jest identyfikacja interakcji i problemów lekowych, natychmiastowa interwencja oraz ocena czynników ryzyka ich wystąpienia.

Olga Sierpniowska: To fascynujące i ambitne plany. Życzymy ich realizacji!

[1] A Standardized, Structured Approach to Identifying Drug-Related Problems in the Intensive Care Unit: FASTHUG-MAIDENS – PMC (nih.gov)