Szacuje się, że co trzecia osoba podróżująca do krajów rozwijających się choruje w czasie podróży. Szczepienia ochronne to jedna z metod zapobiegania groźnym dla życia chorobom, na które narażeni są turyści podczas pobytu w odległych krajach. Będąc farmaceutą czynnie uczestniczącym w wykonywaniu i propagowaniu niektórych szczepień ochronnych, warto mieć również podstawową wiedzę z zakresu szczepień dla podróżujących.
Dlaczego w podróży jesteśmy bardziej narażeni na choroby?
Przebywanie w tłumie lub na terenach wiejskich i podmokłych – takich jak dżungle, lasy tropikalne, pola ryżowe, a także odmienna flora bakteryjna i niskie standardy higieniczne stwarzają ryzyko zarażenia się groźnymi chorobami w podróży. Mimo, że częstość zachorowania na większość chorób tropikalnych wśród rozważnych turystów jest stosunkowo niska, to argumentem przemawiającym za szczepieniami jest często brak dostępnego leczenia przyczynowego, a także możliwość wystąpienia groźnego, śmiertelnego przebiegu wielu chorób tropikalnych. Wybór szczepień ochronnych jest uzależniony nie tylko od miejsca docelowego podróży, ale również od charakteru i długości wyjazdu, wieku i stanu zdrowia podróżnego czy stanu dotychczasowego uodpornienia. Ze względu na złożoność wyżej wymienionych czynników, zakres szczepień przed daleką podróżą powinien zostać ustalony przez lekarza medycyny podróży. W obecnych czasach, ze względu na niepokojącą sytuację epidemiologiczną w wielu częściach świata, poza szczepieniami przeciwko chorobom tropikalnym, warto rozważyć również szczepienia przypominające przeciwko chorobom takim jak odra, krztusiec i błonica.
Czytaj także: Z krztuśca się nie wyrasta – dorośli też powinni się regularnie szczepić
Szczepienie przeciwko durowi brzusznemu
Dur brzuszny to ostra choroba zakaźna przewodu pokarmowego wywoływana przez gram-ujemną bakterię Salmonella typhi. Do zakażenia dochodzi najczęściej poprzez skażoną wodę i posiłki przygotowywane w złych warunkach sanitarnych. Choć choroba występuje na całym świecie, to największe ryzyko zachorowania występuje w niektórych krajach Azji (głównie w Indiach i pobliskich państwach), Afryki Północnej oraz niektórych państwach Ameryki Południowej (np. w Peru).
Jak przebiega zachorowanie na dur brzuszny?
Choroba przebiega fazami – zaczyna się najczęściej wysoką gorączką z osłabieniem, bradykardią, krwawieniem z nosa czy kaszlem. W kolejnych etapach u chorego można zaobserwować splątanie, wysypkę (różyczka durowa), powiększenie wątroby, zapalenie płuc, biegunkę lub zaparcia. W trzecim okresie pojawiają się powikłania ze strony układu pokarmowego tj. krwawienia, perforacja jelita cienkiego czy zapalenie otrzewnej, które mogą prowadzić do posocznicy, zapalenia mózgu i objawów neuropsychiatrycznych (delirium), odwodnienia, rozsianych ropni, zapalenia wsierdzia czy kości. Jeśli na tym etapie pacjent nie umrze, to rozpoczyna się powolny powrót do zdrowia, opisywany jako czwarty okres choroby. Dur brzuszny w nieleczonych przypadkach kończy się zgonem w 10-30%.
Jak leczy się dur brzuszny?
Jako terapię przyczynową najczęściej stosuje się ampicylinę, choć skuteczne są również chloramfenikol, amoksycylina i ciprofloksacyna. Równie ważne jest wyrównywanie gospodarki wodno-elektrolitowej. Cykl szczepień, w zależności od preparatu, polega na podaniu 1 dawki domięśniowo 7–10 dni przed wyjazdem lub 3 dawek doustnie co drugi dzień (ostatnia dawka co najmniej 7 dni przed wyjazdem). Czas utrzymywania się odporności u dorosłych to 3 lata.
Czytaj także: Chloramfenikol – właściwości i zastosowanie w recepturze aptecznej
Szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu
Japońskie zapalenie mózgu jest chorobą wirusową przenoszoną przez komary we wschodnich i południowych regionach Azji, głównie na terenach wiejskich. Okres jej wylęgania wynosi od 6 do 16 dni. Obecnie epidemie występują w Wietnamie, Kambodży, Birmie, Indiach, Nepalu i Malezji. Wśród podróżnych występuje bardzo rzadko i zazwyczaj przebiega bezobjawowo, ale w przypadku rozwoju neuroinfekcji może prowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, a nawet śmierci.
Jak przebiega japońskie zapalenie mózgu?
U niewielkiego odsetka zakażonych – szacuje się, że jest to około 1% – obserwuje się chorobę przebiegającą ciężko, z prezentacją objawów ze strony centralnego układu nerwowego takich jak zapalenie mózgu, zaburzenia świadomości czy niedowłady. Ta postać choroby niestety źle rokuje, ponieważ śmiertelność sięga nawet 30%. U tych osób często stwierdza się także trwałe następstwa infekcji, takie jak porażenia, padaczka, trudności w staniu, chodzeniu, mówieniu i ekstremalne wyczerpanie. Może dojść do trwałego obniżenia sprawności intelektualnej, chwiejności emocjonalnej, zaburzeń zachowania i rozwoju parkinsonizmu.
Komu zaleca się szczepienie przeciwko japońskiemu zapaleniu mózgu?
Dostępne szczepienie jest zalecane u osób planujących długie podróże w sezonie transmisji wirusa na obszarach zagrożonych. W przypadku zachorowania skuteczne jest jedynie leczenie objawowe. Na polskim rynku dostępna jest szczepionka inaktywowana zawierająca zabitego wirusa japońskiego zapalenia mózgu. Szczepienie osób dorosłych obejmuje podanie dwóch dawek domięśniowo w odstępie 7 lub 28 dni oraz dawki przypominającej po 12-24 miesiącach. Szczepienie dzieci od 3 rż. obejmuje podanie dwóch dawek w odstępie 28 dni. Obie dawki cyklu podstawowego – zarówno u dorosłych, jak i u dzieci – powinny być przyjęte na co najmniej tydzień przed wyjazdem do rejonów, w których choroba występuje endemicznie. Szczepienie daje odporność na około 10 lat.
Czytaj także: Czy jelita są naszym drugim mózgiem?
Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A
Wirus zapalenia wątroby typu A (WZW A, ang. hepatitis A virus – HAV) powoduje ostre zapalenie wątroby (WZW A), nazywane potocznie żółtaczką pokarmową lub chorobą brudnych rąk. Występuje powszechnie w krajach o niedostatecznych warunkach sanitarnych, głównie na terenie Azji, w Afryce, Ameryce Środkowej i Południowej, choć ogniska epidemii WZW typu A zdarzają się również w Europie.
Jak dochodzi do zakażenia WZW typu A?
Zakażenie następuje najczęściej drogą pokarmową (przez brudne ręce lub skażoną żywność), dlatego narażeni są na nią przede wszystkim turyści, którzy nie przestrzegają zasad higieny, choć zakażenia zdarzają się także wśród gości luksusowych hoteli. Możliwe jest również zakażenie podczas współżycia seksualnego, szczególnie jeśli jest to kontakt analny oraz bardzo rzadko przez skażone igły.
Jakie są objawy WZW typu A?
W wyniku rozwoju choroby pojawia się męczliwość, nudności, wymioty, ból brzucha, mięśni i stawów, a czasem także świąd skóry. Może również dojść do powiększenia wątroby, natomiast ostre objawy ustępują zwykle po kilku dniach. Trzeba jednak pamiętać, że czasem WZW typu A powoduje żółtaczkę. Rokowanie jest dobre, choć przebieg może być przedłużony do kilku miesięcy, z nawrotami.
Jak leczy się WZW typu A?
Nie istnieje leczenie przyczynowe, natomiast objawowe wdraża się w sytuacjach, kiedy stan pacjenta jest ciężki lub gdy pojawiają się powikłania wymagające przyjęcia do szpitala. W przebiegu WZW typu A zaleca się odpoczynek, odpowiednią dietę i leczenie płynami.
Jak zaszczepić się przeciwko WZW typu A?
Choć choroba najczęściej przebiega łagodnie, to może pokrzyżować wiele podróżniczych planów. Najskuteczniejszym sposobem, aby nie zachorować jest zaszczepienie się. Schemat szczepienia przeciwko WZW A to 1 dawka podana domięśniowo optymalnie 2–4 tygodnie przed wyjazdem (dopuszczalne jest szczepienie do dnia wyjazdu) i dawka uzupełniająca, najlepiej po 6–12 miesiącach.
Czytaj także: Choroba brudnych rąk. Czy w XXI wieku istnieje jeszcze ryzyko zachorowania na wirusowe zapalenie wątroby A?
Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) nazywane inaczej żółtaczką wszczepienną, przenosi się m.in. przez płyny ustrojowe, zanieczyszczony sprzęt medyczny, chirurgiczny czy kosmetyczny oraz drogą stosunków seksualnych. Występuje na całym świecie, jednak najwięcej zachorowań obserwuje się w krajach Azji i Afryki. Jest ona wywoływana przez wirusa HBV.
Jakie są objawy WZW typu B?
Chorobie towarzyszą bóle brzucha, nudności, wymioty, gorączka, czasem żółtaczka, oddawanie ciemnego moczu, a także wysypka, świąd skóry i bóle stawów. WZW typu B trwa zazwyczaj kilka tygodni, ale powrót do pełnego zdrowia może trwać nawet kilka miesięcy. W rzadkich przypadkach, podobnie jak w przebiegu WZW typu A, w ostrej postaci choroby może dojść do piorunującego zapalenia wątroby, które często kończy się zgonem. Zakażenie wirusem HBV może przybierać również postać przewlekłą z rozwinięciem marskości i raka wątroby.
Na czym polega leczenie WZW typu B i dlaczego warto się zaszczepić?
Leczenie najczęściej jest objawowe, choć część pacjentów może wymagać terapii przeciwwirusowej z zastosowaniem lamiwudyny, adefowiru, tenofowiru, telbiwudyny czy entekawiru. Najlepszą ochronę przeciwko WZW typu B dają szczepienia. W Polsce dostępne są dwa preparaty handlowe. Pełny cykl obejmuje podanie 3 dawek domięśniowo, najczęściej w odstępach 0-1-6 miesięcy (przynajmniej 2 dawki podane do 2 tygodni przed wyjazdem).
Szczepienie przeciwko wściekliźnie
Wścieklizna jest chorobą wirusową wywołującą śmiertelne zapalenie mózgu. Do zarażenia najczęściej dochodzi w wyniku ugryzienia przez chore zwierzę. Najczęściej są to psy, koty, nietoperze czy małpy, do których turyści bardzo chętnie się zbliżają. Choć wścieklizna występuje na całym świecie, to ryzyko zarażenia w krajach tropikalnych jest znacznie większe. Najwięcej przypadków wścieklizny odnotowuje się w Indiach i innych krajach azjatyckich takich jak Afganistan, Pakistan, Bangladesz, Nepal, Birma, Kambodża, ale również w Afryce (Demokratyczna Republika Konga, Niger, Nigeria, Etiopia, Somalia, Kenia, Tanzania, Mozambik).
Jakie są objawy wścieklizny?
Pierwsze objawy choroby pojawiają się najwcześniej po 10 dniach, choć mogą wystąpić nawet po 3 miesiącach. Najczęściej są to zaburzenia czucia w miejscu pokąsania, gorączka, potliwość, uczucie przemęczenia. Bardzo szybko dochodzi również do stanów pobudzenia lub porażenia, pojawienia się mimowolnych, bolesnych skurczy mięśni, zwłaszcza na widok lub dźwięk kapiącej wody (wodowstręt), ślinotok, światłowstręt, trudności w oddychaniu i napady drgawek. Śmierć następuje w ciągu tygodnia od wystąpienia pierwszych objawów.
Czy można leczyć wściekliznę?
U chorego z symptomami stosuje się wyłącznie leczenie objawowe. Na tym etapie wścieklizna w większości przypadków prowadzi do śmierci. U osoby pokąsanej przez zwierzę, gdy istnieje podejrzenie zarażenia wścieklizną, ale jeszcze przed wystąpieniem objawów stosuje się uodpornienie bierno-czynne polegające na podaniu surowicy zawierającej immunoglobulinę RIG oraz 5 dawek szczepionki według schematu 0 (dzień pokąsania)-3-7-14-28 dzień.
Szczepienie przed i poekspozycyjne przeciwko wściekliźnie
Jeśli pokąsaniu uległa osoba uodporniona, czyli szczepiona w ciągu ostatnich pięciu lat, to szczepienie poekspozycyjne obejmuje podanie dwóch dawek – jednej w dniu zdarzenia i drugiej w 3 dni później. U osób narażonych na wściekliznę stosuje się także szczepienie przedekspozycyjne, które obejmuje podanie trzech dawek według schematu: 0-7-28 dzień. Dawkę uzupełniającą podaje się po roku, aby utrzymać ciągłość zabezpieczenia, a co pięć lat należy podać dawkę przypominającą. Na co najmniej trzy tygodnie przed zaplanowaną podróżą powinny być przyjęte co najmniej trzy dawki przedekspozycyjne.
Czytaj także: Profilaktyka tężca i wścieklizny
Szczepienia przeciwko inwazyjnej chorobie meningokokowej
Zakażenia meningokokowe są wywoływane przez gram-ujemne dwoinki Neisseria meningitidis – głównie serogrupy A, B, C, W, X i Y. Do ciężkich postaci zakażeń meningokokowych należą m.in. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz sepsa. Zachorowania zdarzają się na całym świecie, przy czym ryzyko (zwłaszcza zakażeniem serogrupą A) dla podróżnych wzrasta w Afryce. Mówi się nawet o tak zwanym „pasie meningokokowym”, który rozciąga się od Senegalu po Etiopię, a najbardziej zagrożone miesiące to czas od listopada do czerwca. W ostatnich latach zauważono – wśród muzumańskich pielgrzymów – iż dochodzi do zakażeń wywołanych serogrupą W-135. Obserwacje te poczyniono w Afryce i w Arabii Saudyjskiej. Natomiast w państwach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej zachorowania powoduje głównie serogrupa C.
Jakie są objawy choroby meningokokowej?
Cechą choroby meningokokowej jest szybkie narastanie objawów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Towarzyszą temu objawy takiej jak nagła gorączka, nudności i wymioty, ból głowy połączony ze sztywnością karku, a także występowanie wysypki krwotocznej. Zdarzają się przypadki o piorunującym przebiegu, kiedy do zgonu dochodzi nawet w 1-2 dni od zachorowania.
Jak leczy się chorobę meningokokową?
W terapii skuteczna najczęściej okazuje się penicylina benzylowa, niestety można zauważyć narastającą oporność. Dlatego stosuje się również leczenie skojarzone ampicyliną z cefalosporyną III generacji.
Jak zaszczepić się przeciwko chorobie meningokokowej?
Dostępne są skoniugowane szczepionki przeciw meningokokom monowalentne lub wielowalentne oraz szczepionki białkowe przeciw serogrupie B (to właśnie ta serogrupa jest odpowiedzialna za największą ilość zakażeń inwazyjną chorobą meningokokową w Polsce). Szczepionka ta zalecana jest niemowlętom, młodzieży i osobom z osłabioną odpornością, ale także osobom podróżującym poza Europę. Szczepienie domięśniowe tetrawalentną szczepionką skoniugowaną przeciw serogrupom A, C, Y, W-135 obejmuje podanie jednej dawki, która daje odporność wieloletnią. Według producentów, szczepienie przypominające nie jest wymagane. Dawkę szczepionki należy przyjąć przynajmniej 10-14 dni przed planowanym wyjazdem.
Czytaj także: Meningokoki – superszybkie i śmiertelnie niebezpieczne. Jak je wyprzedzić?
Szczepienie przeciwko żółtej gorączce
Żółta gorączka (inaczej żółta febra) jest chorobą wirusową o potencjalnie śmiertelnym przebiegu, przenoszoną przez komary. Występuje w strefie tropiku i subtropiku Afryki Subsaharyjskiej oraz Ameryki Środkowej i Południowej, a epidemie do dziś odnotowuje się w Brazylii, Gwinei i Wybrzeżu Kości Słoniowej.
Leczenie i profilaktyka żółtej gorączki
Obecnie nie ma skutecznego leczenia przyczynowego, ale dostępna jest szczepionka zapobiegająca rozwojowi zakażenia. Zaświadczenie o przeprowadzonej immunizacji wymagane jest przy wyjeździe do kilku krajów, w których występuje duże ryzyko zachorowania. Początek choroby jest nagły i niespecyficzny (złe samopoczucie, stopniowo narastająca gorączka do 40°C, z towarzyszącymi dreszczami i bólami głowy, mięśni i pleców). W łagodnych przypadkach takie objawy ustępują po około tygodniu. W ciężkiej postaci, po początkowym stadium choroby, dochodzi do jedno-dwudniowego ustąpienia powyższych objawów, a następnie pojawienia się żółtaczki. Charakterystyczne są także objawy skazy krwotocznej, które mogą polegać na występowaniu krwawych wymiotów, krwawień z przewodu pokarmowego lub występowaniu wylewów czy wybroczyn, które mogą być widoczne, ale mogą dotyczyć również narządów wewnętrznych. Najcięższym powikłaniem jest niewydolność nerek i śpiączka. Wystąpienie objawów skazy krwotocznej, czyli tzw. krwotocznej żółtej gorączki, jest niepomyślne rokowniczo – w 80% prowadzi do zgonu w ciągu 4-9 dni. Choroba najczęściej przebiega jednak łagodnie i stosowane jest leczenie objawowe, a przebycie żółtej gorączki pozostawia odporność na całe życie. Szczepienie polega na podaniu 1 dawki podskórnie przynajmniej 10 dni przed wyjazdem.
Szczepienie przeciwko cholerze
Cholera to choroba przewodu pokarmowego wywoływana przez gram-ujemną bakterię Vibrio cholerae (przecinkowiec cholery), która często przybiera formę epidemii. Do zakażenia dochodzi poprzez spożycie zanieczyszczonej wody lub żywności, dlatego szczególnie często pojawia się w krajach o złych warunkach sanitarnych. Uważa się, że ryzyko zachorowania dla większości podróżnych nie jest duże. Może ono jednak wzrosnąć jeśli podróż odbywa się w rejony epidemii, a także przy niedostatecznym przestrzeganiu zasad higieny. Do niedawna najwięcej przypadków cholery raportowano na Haiti (kraj sąsiadujący z Dominikaną), gdzie od wybuchu ostatniej epidemii w latach 2010-2017 wykryto ponad 813 tysięcy zachorowań, w tym 9676 zgonów. Ogniska epidemiczne cholery występują obecnie w Jemenie, ale również w krajach, do których chętnie ostatnio podróżują Polacy – w Kenii i Tanzanii. Zachorowania na cholerę raportowane są również na Dominikanie i w Indiach. Cholera jest chorobą niebezpieczną, nieleczona może szybko – w ciągu kilkunastu godzin – doprowadzić do śmierci.
Jakie są objawy cholery?
Głównym objawem jest pojawiająca się nagle i narastająca gwałtownie biegunka. Stolce w przebiegu cholery są bardzo obfite, płynne i odbarwione – czasami używa się porównania, iż przypominają wodę po płukaniu ryżu (rice water stools). W ciągu doby może dojść do wydalenia nawet 30 litrów wodnistego stolca. Późnym objawem są wymioty, drżenia i bóle mięśniowe, chrypka oraz bezmocz. W wyniku silnego odwodnienia dochodzi do wstrząsu hipowolemicznego i ostrej niewydolności nerek, co objawia się splątaniem, dezorientacją oraz drgawkami. Jeśli nie uzupełni się płynów i elektrolitów dochodzi do kwasicy, a stan pacjenta szybko staje się coraz gorszy. Odporność po zachorowaniu niestety jest krótkotrwała.
Jak leczyć cholerę?
Uważa się, że większość, bo ponad 80% chorych może być skutecznie leczonych przy zastosowaniu doustnej metody intensywnego nawadniania. Zarówno w przypadku cholery, jak i innych chorób pokarmowych z biegunką, zaleca się stosowanie doustnych płynów nawadniających ORS (Oral Rehydration Solution o składzie: NaCl – 3,5 g, cytrynian sodu – 2,9 g, chlorek potasu – 1,5 g i glukoza – 20 g; całość rozpuszczona w 1 litrze wody). ORS charakteryzują się zmniejszoną osmolarnością, są rekomendowane zarówno w leczeniu dzieci, jak i dorosłych. W leczeniu farmakologicznym stosuje się zwykle tetracykliny, które skracają okres trwania biegunki i ułatwiają oczyszczanie światła jelita.
Jak zaszczepić się przeciwko cholerze?
Skuteczną formą profilaktyki jest doustna szczepionka inaktywowana. W Polsce zarejestrowana jest szczepionka zabezpieczająca jednocześnie przed działaniem enterotoksycznej Escherichia coli. Ponieważ jest to szczepionka doustna, należy pamiętać o zasadach jej przyjmowania: co najmniej 1 godzinę przed i 1 godzinę po wypiciu szczepionki wstrzymujemy się od spożywania posiłków i picia płynów. Szczepienie obejmuje podanie dwóch dawek u dorosłych i dzieci powyżej 6. roku życia, w odstępie 1-6 tygodni. U dzieci w wieku 2-6 lat podaje się 3 dawki w tych samych odstępach. Odporność utrzymuje się przez 2 lata u dorosłych i u dzieci powyżej 6. roku życia, u dzieci w wieku 2-6 lat jest to 6 miesięcy. Następnie należy podać jedną dawkę przypominającą. Dawki szczepionki należy przyjąć przynajmniej 1 tydzień przed planowanym wyjazdem.
Czytaj całość: Przyczyny występowania biegunek. Stosowanie ogólnodostępnych leków przeciwbiegunkowych w świadomości pacjentów
Piśmiennictwo:
- Szczepienia.pzh.gov.pl
- CDC Health Information for International Travel (www.cdc.gov/travel)
- Piyush P. i wsp. An introduction to tropical disease: A review article, IP Int J Med Microbiol Trop Dis 2016; 2(3): 81-83.
- Steffen R. Travel vaccine preventable diseases – updated logarithmic scale with monthly incidence rates. J Travel Med 2018; 25(1): 46.
- Bröker M. I wsp. Meningococcal serogroup Y disease in Europe: continuation of high importance in some European regions in 2013. Human vaccines & immunotherapeutics 11.9 (2015): 2281-2286.
