Adrenalina: praktyczne informacje dla farmaceuty

Z reakcją alergiczną, w tym również z wstrząsem anafilaktycznym, farmaceuci mogą się spotkać w aptece podczas wykonywania szczepień ochronnych, ale także na wakacjach, na ulicy, czy w każdym innym miejscu. Zdarza się, że do aptek otwartych zgłaszają się pacjenci, u których doszło do silniejszej reakcji alergicznej i chcą zrealizować receptę na adrenalinę. Bardzo często pytają wówczas o dostępność różnych preparatów, o różnice pomiędzy nimi oraz o sposób podania.

Adrenalina to jeden z podstawowych leków ratujących życie, dlatego każdy farmaceuta powinien znać podstawowe informacje dotyczące sposobu jej podania, dawkowania w różnych grupach pacjentów, ale również wskazań i przeciwwskazań oraz możliwych działań niepożądanych.

Jaka jest rola adrenaliny w organizmie?

Adrenalina, nazywana też epinefryną, jest hormonem wydzielanym przez rdzeń nadnerczy. Należy do amin sympatykomimetycznych – substancji pobudzających układ współczulny pod wpływem silnych emocji. Mobilizuje organizm do walki lub ucieczki, dlatego pod jej wpływem dochodzi do wzrostu ciśnienia krwi, przyspieszenia bicia serca, rozszerzenia oskrzeli i źrenic. Wpływa też na złagodzenie odczuwania bólu. Właściwości te zostały wykorzystane w lecznictwie. Z medycznego punktu widzenia istotne jest to, że adrenalina:

• silnie kurczy naczynia krwionośne, zwiększając ciśnienie krwi,
• pobudza mięsień sercowy, zwiększając siłę skurczu komór i częstość rytmu serca.

W jaki sposób adrenalina działa jako lek?

Działanie adrenaliny jest uzależnione od dawki i sposobu podania. Małe dawki epinefryny mogą wywoływać przeciwny skutek, czyli obniżać ciśnienie tętnicze krwi, co związane jest z pobudzaniem innego typu receptorów. Szybkie, dożylne podanie leku powoduje nagły wzrost ciśnienia, a następnie spadek, nawet poniżej normy. Powolne, dożylne podanie powoduje narastające zwiększenie ciśnienia. Lek ten podany podskórnie wchłania się wolno, ponieważ wywiera miejscowe działanie zwężające naczynia krwionośne.

Adrenalina, choć słabo przenika przez barierę krew-mózg, to może wywołać niepokój, lęk, ból głowy czy drżenia. Jest to jednak związane z silnym pobudzeniem układu krążenia, a także wpływem na mięśnie i metabolizm. Adrenalina pobudza glikogenolizę, zwiększając stężenie glukozy we krwi, a także zmniejsza jej wychwyt przez tkanki. Hamuje ponadto wydzielanie insuliny.

Czytaj także: Beta-blokery: remedium czy zagrożenie?

Jakie są wskazania do zastosowania adrenaliny?

Większość wskazań do stosowania adrenaliny jest związana ze stanami zagrożenia życia. Należą do nich:

• resuscytacja krążeniowo-oddechowa w przypadku zatrzymania krążenia,
• wstrząs anafilaktyczny i inne nasilone reakcje alergiczne,
• napad astmy oskrzelowej,
• ciężka bradykardia (zmniejszona częstość rytmu serca poniżej 40 uderzeń na minutę),
• wstrząs pochodzenia sercowego.

Adrenalina stosowana jest również jako dodatek do leków znieczulających miejscowo, aby zahamować ich wchłanianie do krwiobiegu i przedłużyć tym samym działanie znieczulenia. Taki efekt wykorzystywany jest w stomatologii czy podczas drobnych zabiegów chirurgicznych.

W jakiej postaci i jaką drogą podaje się adrenalinę?

Adrenalina nie jest podawana doustnie, ponieważ jest szybko metabolizowana w śluzówce przewodu pokarmowego i wątrobie. Stosowana jest podskórnie, domięśniowo i dożylnie, rzadziej dotchawiczo lub dosercowo, w zależności od wskazania. Lek ten jest dostępny w postaci roztworu w ampułkach lub w automatycznych wstrzykiwaczach i ampułkostrzykawkach. Jak już wcześniej wspomniano – adrenalina po podaniu podskórnym wywołuje skurcz naczyń krwionośnych, dlatego wchłania się powoli. We wstrząsie i innych sytuacjach niedociśnienia, wchłanianie jest jeszcze bardziej opóźnione. Adrenalina wchłania się szybciej po podaniu domięśniowym, a po podaniu dożylnym działa natychmiastowo. Działa bardzo krótko, ponieważ jej okres półtrwania po podaniu dożylnym to zaledwie 2-3 minuty. Nieczynne metabolity adrenaliny i śladowe ilości niezmienionej substancji organizm wydala wraz z moczem.

Czytaj także: Wstrząs anafilaktyczny – nie bójmy się udzielać pierwszej pomocy

Dawkowanie adrenaliny u dorosłych w zależności od wskazań

Dawkowanie adrenaliny u dzieci w zależności od wskazań

Jakie są przeciwwskazania do podania adrenaliny?

W przypadku stanu zagrożenia życia nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do podania adrenaliny. W każdej innej sytuacji, lek ten należy stosować z ostrożnością zwłaszcza u osób z:

• chorobami serca (zwłaszcza choroba niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu serca),
• ciężką niewydolnością nerek,
• wstrząsem hipowolemicznym,
• nadciśnieniem,
• nadczynnością tarczycy,
• cukrzycą,
• guzem chromochłonnym,
• hiperkalcemią,
• hipokaliemią,
• jaskrą z wąskim kątem przesączania,
• łagodnym rozrostem gruczołu krokowego powodującym zaleganie moczu,
• u ciężarnych oraz osób w podeszłym wieku.

Ostrożność zachować należy również u osób z zatrzymaniem krążenia spowodowanym przedawkowaniem kokainy lub innych środków sympatykomimetycznych. Należy pamiętać, że adrenaliny nie powinno się wstrzykiwać w dystalne części ciała takie jak uszy, nos, prącie, dłonie, stopy czy palce.

Czytaj także: Farmakoterapia stanów nagłych, czyli czego szukać w ampularium ratownika medycznego

Jakie mogą być działania niepożądane adrenaliny?

Po podaniu adrenaliny dochodzi do pobudzenia układu współczulnego. Z tego względu mogą pojawić się objawy takie jak: tachykardia, zaburzenia rytmu serca, nagły wzrost ciśnienia tętniczego, niepokój, drażliwość, bezsenność, bóle i zawroty głowy, bladość skóry, drżenia, osłabienie, rozszerzenie źrenic czy nudności i wymioty. Mogą także wystąpić problemy z oddawaniem moczu, oddychaniem (duszność), zaburzenia metabolizmu glukozy, kwasica metaboliczna, pocenie, ślinienie, omdlenie.

Jeśli wstrzyknięcia były powtarzane w to samo miejsce, to może wystąpić martwica wynikająca z lokalnego zwężenia naczyń krwionośnych. Z tego samego powodu – przez zwężenie naczyń – przypadkowe wstrzyknięcie w dłonie lub stopy może wywołać nagłe ograniczenie w dopływie krwi do tych miejsc. Bardzo niebezpieczne może być również niezamierzone wstrzyknięcie do naczynia, ponieważ może to wywołać nagłe zwiększenie ciśnienia tętniczego i np. krwotok mózgowy.

W wyniku przedawkowania może dojść do obrzęku płuc, groźnej tachykardii i zaburzeń rytmu serca. Obrzęk płuc może być leczony szybko działającym alfa-adrenolitykiem, np. fentolaminą. W przypadku zaburzeń rytmu serca można zastosować leki betaadrenolityczne.

Czytaj także: Strzykawki, igły i pozajelitowa droga podania leków – co powinniśmy o nich wiedzieć?

Kiedy i jak podawać adrenalinę?

Adrenalina jest lekiem stosowanym najczęściej w przypadku wstrząsu anafilaktycznego. Jest to ciężka, gwałtowna reakcja nadwrażliwości na dany czynnik. Wśród najczęściej występujących przyczyn anafilaksji wymienia się leki (34%), pokarmy (31%) i jady owadów (20%), a u dzieci pokarmy (70%), jady owadów (22%) i leki (7%). U około 80-90% chorych objawy wstrząsu poprzedza pojawienie się zmian skórnych takich jak wysypka, na przykład pod postacią pokrzywki.

Innym, charakterystycznym i śmiertelnie niebezpiecznym objawem wstrząsu jest silny spadek ciśnienia tętniczego krwi. Poza tym u chorego dochodzi też do obrzęków i duszności, kołatania serca, kaszlu, chrypki, wymiotów czy bólu brzucha. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu kilku minut, ale mogą wystąpić nawet w czasie liczonym w sekundach. Znacznie rzadziej (u około 1–20% chorych) wystąpić może nawrót, czyli tzw. późne reakcje pojawiające się do 72 godzin od pierwszej reakcji, chociaż najczęściej występują one nieco szybciej, po 8–12 godzinach. Objawy ze strony układu krążenia (silny spadek ciśnienia, kołatanie serca) i/lub układu oddechowego (duszność, obrzęk w okolicy gardła) stanowią zagrożenie życia. W przypadku ich wystąpienia konieczne jest podanie adrenaliny.

Wstrzykiwacze automatyczne i ampułkostrzykawki należy aplikować w przednio-boczną stronę uda. W tym miejscu skóra ma najczęściej optymalną grubość. W przypadku pacjentów, u których podskórna tkanka tłuszczowa jest gruba, adrenalina może nie zostać wstrzyknięta domięśniowo, co oznacza, że jej działanie może być odbiegające od oczekiwanego i nieoptymalne. Ze względu na słabsze wchłanianie nie należy wstrzykiwać produktu w pośladek. Wstrzyknięcie można wykonać przez odzież, pod warunkiem, że będą to lekkie tkaniny, a warstwa nie będzie gruba. Miejsce wstrzyknięcia adrenaliny należy lekko masować przez 10 sekund po wykonaniu iniekcji.

Pacjent z zachowaną przytomnością powinien leżeć na płasko ze stopami uniesionymi, jednak jeśli ma problemy z oddychaniem można zaproponować mu pozycję siedzącą. Pacjenta nieprzytomnego natomiast należy ułożyć w pozycji bocznej bezpiecznej.

Jeżeli jedna dawka adrenaliny nie przynosi poprawy stanu klinicznego lub jeśli stan ten się pogarsza, to po 5-15 minutach od podania pierwszej dawki, można podać kolejny zastrzyk. Uwaga – kolejną dawkę należy podać zawsze z osobnego, dodatkowego preparatu, a nigdy ze zużytej już ampułkostrzykawki, nawet jeśli pozostał w niej płyn. Z tego względu zaleca się, aby pacjent miał przy sobie zawsze dwa opakowania.

Jakie preparaty z adrenaliną są dostępne na rynku?

Na rynku farmaceutycznym dostępne są roztwory do wstrzykiwań w ampułkach szklanych (dawka 1 mg/1 ml) oraz ampułkostrzykawki lub tzw. autostrzykawki z adrenaliną, która przeznaczona jest do podawania przez pacjentów lub ich opiekunów. Preparaty te występują w dwóch dawkach. Dawka  300 mikrogramów/0,3 ml przeznaczona jest dla dorosłych oraz dzieci o masie ciała powyżej 30 kg (np. Adrenalina WZF, EpiPen Senior). Preparaty w dawce 150 mikrogramów/0,3 ml przeznaczone są dla dzieci o masie ciała od 15 do 30 kg (np. Adrenalina WZF Junior, EpiPen Jr). We wszystkich tego typu preparatach wskazanie jest jedno – leczenie doraźne w nagłych przypadkach ostrych reakcji alergicznych (anafilaksji). Należy pamiętać, że preparaty te przeznaczone są do jednorazowego użycia.

Sposób użycia ampułkostrzykawek z adrenaliną

Istnieją pewne różnice w sposobie użycia pomiędzy preparatami do automatycznego (lub półautomatycznego) podania adrenaliny w zależności od producenta i dawki. Ich zastosowanie jest szczególnie interesujące dla farmaceutów. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje na temat sposobu użycia preparatów o nazwie Adrenalina WZF oraz EpiPen – ponieważ są to najczęściej obecne w obrocie produkty handlowe.

Adrenalina WZF Junior (z dawką 150 mikrogramów/0,3 ml) zawiera ampułkostrzykawkę o pojemności 0,5 ml. Sposób użycia jest w tym przypadku bardzo prosty – wystarczy jedynie zdjąć osłonkę zabezpieczającą z igły, wbić ją pod kątem prostym w boczną część uda i nacisnąć tłok do oporu. W ampułkostrzykawce pozostanie 0,2 ml płynu, którego nie należy ponownie używać.

W przypadku preparatu Adrenalina WZF (z dawką 300 mikrogramów/0,3 ml) ampułkostrzykawka zawiera 1 ml roztworu, ze względu na lepszą stabilność produktu. Mimo to, preparat przystosowany jest do podania pojedynczej dawki, czyli 0,3 ml płynu. Na tłoku ampułkostrzykawki umieszczona jest specjalna blokada, która umożliwia podanie takiej ilości. Blokady tej nie należy ściągać. Sposób podania jest analogiczny, jak w przypadku Adrenaliny WZF Junior –  po ściągnięciu osłonki zabezpieczającej z igły, należy wbić ją pod kątem prostym w boczną część uda i nacisnąć tłok do oporu (pomimo blokady).  W ampułkostrzykawce pozostanie 0,7 ml płynu, ale produkt ten nie nadaje się już do ponownego użytku i należy go zutylizować.

W przypadku autostrzykawek EpiPen Senior i EpiPen Jr. sposób użycia nie różni się i wygląda następująco:

• należy chwycić wstrzykiwacz EpiPen dominującą ręką tak, aby kciuk znajdował się najbliżej niebieskiej (skojarzenie – niebieska końcówka w stronę nieba) nakładki ochronnej, natomiast pomarańczową końcówkę należy skierować w kierunku zewnętrznej powierzchni uda, a drugą ręką należy zdjąć niebieską nakładkę ochronną,
• uderzyć pomarańczową końcówką w boczną powierzchnię uda i dociskać pod kątem prostym przez 10 sekund; po tym czasie wstrzykiwanie leku zostanie zakończone, a okienko automatycznego wstrzykiwacza zaciemni się,
• następnie należy oddalić wstrzykiwacz od skóry (pomarańczowa osłona igły wysunie się, aby zakryć igłę) i zutylizować wykorzystany wstrzykiwacz EpiPen w bezpieczny sposób,
• masować miejsce wstrzyknięcia przez 10 sekund.

We wnętrzu wstrzykiwacza EpiPen może znajdować się mały pęcherzyk, który nie wpływa na skuteczność i bezpieczeństwo podania leku.

Jak prawidłowo przechowywać adrenalinę?

Roztwór w ampułkostrzykawkach i autostrzykawkach jest bezbarwny. W przypadku jego zabarwienia lub pojawienia się osadu produktu nie należy używać, ponieważ może to wskazywać na utratę jakości. Sposób przechowywania oraz okres ważności różnią się pomiędzy preparatami adrenaliny. Lek należy przechowywać w oryginalnym opakowaniu, aby chronić go przed światłem.

Adrenalina w roztworze do wstrzykiwań w ampułkach

Na rynku farmaceutycznym dostępne są również preparaty adrenaliny w ampułkach, które przeznaczone są do podania przez wyszkolony personel medyczny. Wskazania w tym przypadku są znacznie szersze. Jest to resuscytacja krążeniowo-oddechowa w przypadku zatrzymania krążenia, wstrząs anafilaktyczny oraz inne reakcje alergiczne o charakterze ostrym, napad astmy, w celu przerwania skurczu oskrzeli, ciężka bradykardia, w przypadku gdy atropina jest nieskuteczna, leczenie II rzutu we wstrząsie kardiogennym, jako lek wazopresyjny.

Piśmiennictwo:

1. Charakterystyki Produktów Leczniczych wymienionych w artykule
2. Gaszyński W. Wstrząs anafilaktyczny. Lekarz POZ 2017; 2: 98-103.
3. Lachowska- Kotowska P. Anafilaksja – rozpoznawanie i leczenie w praktyce lekarskiej. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2013; 19(2): 99–102.
4. Soar J. Leczenie ratunkowe reakcji anafilaktycznych u dorosłych – podręczny przewodnik. Medycyna Po Dyplomie 2010; 19: 69- 77.
5. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.17.1 [dostęp 10.03.2024]
6. https://www.mp.pl/pacjent/alergie/chorobyalergiczne/choroby/59318,wstrzas-anafilaktyczny-anafilaksja [dostęp 10.03.2024]
7. https://www.termedia.pl/Wstrzas-anafilaktyczny,98,29949,1,0.html [dostęp 10.03.2024]