3 pytania o opiekę farmaceutyczną w geriatrii [WYWIAD]

Wzrost liczby osób starszych w populacji wymaga szczególnej uwagi i zrozumienia specyficznych potrzeb tej grupy pacjentów. W tym kontekście warto przyjrzeć się bliżej wyzwaniom i możliwościom, jakie niesie ze sobą opieka farmaceutyczna w geriatrii. Na temat roli farmaceutów w optymalizacji farmakoterapii u seniorów rozmawiamy z mgr farm. Karoliną Wotlińską-Pełką, Prezes Rady Okręgowej Izby Aptekarskiej w Częstochowie.

Olga Sierpniowska: Zacznijmy od ogólnego, ale chyba ważnego pytania – kim jest współczesny polski senior z perspektywy farmaceuty? Z czym się boryka w zderzeniu z systemem ochrony zdrowia?

Karolina Wotlińska-Pełka: Myślę, że ta grupa jest mocno niejednorodna. Mamy takich seniorów, którzy dosyć dobrze sobie radzą, są samodzielni, mają świadomość swojego stanu zdrowia i wiedzą, gdzie szukać pomocy. Są to zazwyczaj osoby dobrze wykształcone, które żyją w dużych miastach. Natomiast widać, że część społeczeństwa senioralnego jest w systemie zagubiona. Nie wiedzą, jak znaleźć lekarza specjalistę, czy jakie przysługują im świadczenia. Oni potrzebują szczególnego wsparcia. Problemem może być też wykluczenie komunikacyjne i cyfrowe.

Olga Sierpniowska: Według danych Głównego Urzędu Statystycznego na  koniec 2022 r. liczba osób
w wieku 60 lat i starszych wyniosła 9,8, czyli 25,9% populacji Polski. Prognoza demograficzna wskazuje, że do roku 2060 w Polsce ma mieszkać 11,9 mln osób starszych i będzie to aż 38,3% ogółu ludności.

Karolina Wotlińska-Pełka: Jest wiele różnych definicji osób starszych, w podeszłym wieku czy seniorów. Skłaniam się do stwierdzenia, że strategicznie warto przyjąć właśnie 60 rok życia. Prawie 10 milionów obywateli 60+ to naprawdę dużo. Liczba ta będzie rosła, ponieważ ten wiek osiągają właśnie osoby z powojennego wyżu demograficznego.

Czytaj także: „Farmaceuta do rany przyłóż” [WYWIAD]

Olga Sierpniowska: Można się więc spodziewać, że wyzwania – także zdrowotne – związane ze starzeniem się społeczeństwa będą narastać. Wydaje się, że problem jest zauważany – powstała ustawa o szczególnej opiece geriatrycznej. Czy możemy przybliżyć, jakie są główne założenia tej regulacji?

Karolina Wotlińska-Pełka: Wspomnę najpierw o projekcie „Zdrowa Przyszłość”. Został on przyjęty pod koniec 2021 roku i określa ramy strategiczne rozwoju systemu ochrony zdrowia na lata 2021-2027 z perspektywą do 2030. Jednym z jej założeń jest deinstytucjonalizacja opieki nad osobami starszymi. W skrócie oznacza to organizację opieki poza placówkami całodobowymi i bliżej miejsca zamieszkania seniorów, z szerszym delegowaniem zadań i kompetencji poza personel lekarski. Ustawa o szczególnej opiece geriatrycznej w pewien sposób wpisuje się w tę strategię.  Zakłada utworzenie kilkuset powiatowych Centrów 75 plus, które będą mogły włączać do swojej działalności zadania podstawowej opieki zdrowotnych, ale także oddziałów szpitalnych.

Olga Sierpniowska: Centra mają zapewnić bardzo wielokierunkowe zajęcie się problemami osób starszych.

Karolina Wotlińska-Pełka: Tak, senior będzie mógł liczyć na kompleksową ocenę – zarówno pod kątem przeglądu dotychczasowej terapii, jak i rozpoznawania potrzeb. Nie tylko zdrowotnych, ale także na przykład związanych ze wsparciem socjalnym.  Co ciekawe, ustawa zakłada również zadania z obszaru profilaktyki. Sądzę, że być może jest to szkielet pewnego nowego podejścia, bo w przypadku wyłącznie osób powyżej 75 roku życia trudno już wdrażać szeroko profilaktykę. Nacisk na zapobieganie problemom ze zdrowiem należałoby jednak przesunąć na osoby wchodzące w wiek 60+ i młodsze.

Czytaj także: Intensywna terapia z perspektywy farmaceuty [WYWIAD]

Olga Sierpniowska: W ustawie pojawił się zapis mówiący, że pacjentom takiego Centrum zapewnia się między innymi koncyliacji lekową. Mowa jest także o optymalizacji terapii i nic dziwnego  – seniorzy są grupą, która stosuje zdecydowanie najwięcej leków. Koncyliacja lekowa jest usługą farmacji klinicznej, mamy standard opracowany przez Polskie Towarzystwo Farmacji Klinicznej. W składzie zespołów interdyscyplinarnych Centrów 75 plus nie wymieniono jednak farmaceuty.

Karolina Wotlińska-Pełka: Spróbujmy wyjaśnić, dlaczego powinni się oni w nich znaleźć. Usługę farmacji klinicznej może wykonywać farmaceuta z odpowiednią specjalizacją, po zdanym egzaminie państwowym. To są uprawnienia wynikające z ustawy o zawodzie farmaceuty. Wielolekowość, polipragmazja, zmiany w farmakokinetyce leków związane z wiekiem – w przypadku seniorów farmaceuta ma naprawdę dużo do zrobienia. Gdy w grę wchodzi farmakoterapia jesteśmy bardzo ważnym zawodem. Myślę, że warto o tym często przypominać decydentom i społeczeństwu.

Olga Sierpniowska: Farmakoterapia geriatryczna niewątpliwie ma swoją specyfikę. Na jej potrzeby powstały specjalne narzędzia, takie jak na przykład kryteria Beersa. Farmaceuci korzystają z nich, żeby zoptymalizować leczenie i zwiększyć bezpieczeństwo seniorów.

Karolina Wotlińska-Pełka: Narzędzi do oceny i optymalizacji farmakoterapii jest bardzo dużo. Kryteria Beersa są rzeczywiście znane. Jest to lista leków, które są potencjalnie nieodpowiednie dla starszych pacjentów ze względu na interakcje lek–lek lub lek–choroba, które należy stosować szczególnie ostrożnie lub których dawkowanie należy dostosować do sprawności nerek. Inne to lista FORTA (Fit fOR The Aged), niemiecka lista PRISCUS, kryteria START (Screening Tool to Alert doctors To Right Treatment) i STOPP (Screening Tool of Older Persons Prescriptions). Niedawno ukazała się lista australijska. Inne narzędzia to na przykład kryteria STOPPFall, które ukierunkowane są na zapobieganie upadkom u seniorów. One mogą się bardzo różnie skończyć – złamanie u osoby starszej często oznacza, że będzie to osoba z trwałymi trudnościami z poruszaniem się albo leżąca.

Czytaj także: Prof. Robert J. Gil: Kardiologia to bardzo wdzięczne pole do inwestycji [WYWIAD]

Olga Sierpniowska: Jaki problem lekowy możemy podać jako reprezentatywny przykład w grupie seniorów?  

Karolina Wotlińska-Pełka: Przykładów jest ich wiele, ale najprostszym, często ostatnio przywoływanym jest „potrójna kaskada”, która może doprowadzić do uszkodzenia nerek. Wyobraźmy sobie, że mamy pacjenta z hipertensją – seniorzy bardzo często cierpią na podwyższone ciśnienie tętnicze – który stosuje lek blokujący układ renina-angiotensyna-aldosteron i diuretyk. Jeśli bez konsultacji z profesjonalistą włączy sobie niesteroidowy lek przeciwzapalny, to mamy połączenie zwiększające ryzyko ostrej niewydolności nerek. Starsze osoby często cierpią na różnego rodzaju dolegliwości bólowe, zwyrodnienia stawów, więc scenariusz takiej interakcji jest realny.

Mamy też całą grupę leków o niekorzystnym u seniorów działaniu antycholinergicznym. Te leki będą zwiększać ryzyko zawrotów głowy i upadków, suchości w jamie ustnej, zaburzeń funkcji poznawczych.  Bardzo groźna może być aspiracja treści pokarmowej do górnych dróg oddechowych, prowadząca do zakażeń oportunistycznych, a te dla starszych pacjentów mogą skończyć się tragicznie. Inny przykład to leki wydłużające odcinek QT, co może prowadzić do „baletu serca” i nawet zgonu.

Olga Sierpniowska: Przy okazji nasunęła mi refleksja, że u pacjentów starszych łatwo dochodzi do kaskady lekowej. Przepisywane im są kolejne leki na działania niepożądane tych już stosowanych. To może powodować sumowanie się działań antycholinergicznych i wydłużających odcinek QT.

Chciałabym jeszcze powrócić do tematu profilaktyki, bo nie ulega wątpliwości, że wczesne zapobieganie chorobom może mieć duży wpływ na zdrowe starzenie się i więcej lat z dobrą jakością życia. Częstochowska Izba Aptekarska przeprowadziła akcję, która miała zachęcić pacjentów aptek do zgłaszania się na badania związane z profilaktyką onkologiczną. Skąd akurat taki pomysł?

Karolina Wotlińska-Pełka: Zaczęło się od badania, które Fundacja My Pacjenci przeprowadziła z Rzecznikiem Praw Pacjenta. Miało ono na celu zidentyfikowanie podstawowego powodu, dla którego pacjenci nie zgłaszają się na badania profilaktyczne. Okazało się, że po prostu dlatego, że nie wiedzą, jakie świadczenia i gdzie im przysługują. Doszłam do wniosku, że warto przygotować ulotki z konkretną informacją, gdzie można wykonać bezpłatną cytologię, mammografię i kolonoskopię. Zweryfikowałam wszystkie adresy i przygotowałam materiał merytorycznie. Gotowe ulotki powędrowały do aptek, które znajdują się na terenie działania naszej izby razem z plakatem informującym o akcji.  Kampania „Wiem o Raku” przebiegała pod hasłem „Zrób badania, wygraj życie!”.

W 2016 roku około 15% pacjentów skorzystało z dostępu do narodowych programów profilaktycznych, ale w 2023 było to już tylko 6%. Czyli trend jest dokładnie odwrotny niż pożądany. Moim zdaniem receptą jest właśnie dostępność informacji. Widać duże nastawienie resortu zdrowia nastawiony na profilaktykę i mam nadzieję, że farmaceuci będą w tych planach bardzo mocno uwzględnieni.

Olga Sierpniowska: Dzięki takim inicjatywom, jak ta prowadzona przez częstochowską izbę oraz przy aktywnym zaangażowaniu farmaceutów jest to coraz bardziej realne. Dziękuję za rozmowę!