27.02.2015.
Aptekarz Polski
Start.
Aktualności
Opieka farmaceutyczna
Wszechnica
Manuał aptekarski
W aptece
Lex Apothecariorum
Edukacja
Farmacja na świecie
Rynek leków
Panorama samorządu
Biblioteka
Historia farmacji
Muzealny kalejdoskop
PharmaExpert
Nowe rejestracje
Świat w pigułce
Chwila oddechu
Sport to zdrowie
Forum wydarzeń
Galeria
Przegląd prasy
Warto wiedzieć
Rozmowy Redakcji
Listy do Redakcji
Z uniwersytetu
Numer 101/79 online
Menu witryny
Wydawnictwo NIA
Zamów Aptekarza






mapa strony: Start. arrow Manuał aptekarski arrow 08.2011 - "Zaburzenia odżywiania."


 


08.2011 - "Zaburzenia odżywiania." Drukuj Email
sierpień 2011, nr 60/38 online
 
ZABURZENIA ODŻYWIANIA

Co rozumiemy pod terminem „zaburzenia odżywiania”?

    „Zaburzenia odżywiania” to szeroki termin obejmujący różne problemy zdrowotne związane z przyjmowaniem pokarmów. Mogą one polegać zarówno na przyjmowaniu zbyt małej ilości pożywienia, na objadaniu się, jak i na stosowaniu różnych specyficznych „diet”, mających niewiele wspólnego ze zdrowym, urozmaiconym odżywianiem się.
   Osoba cierpiąca na zaburzenia odżywienia może początkowo zjadać coraz mniejsze lub coraz większe ilości jedzenia, co może ostatecznie doprowadzić do utraty kontroli nad przyjmowaniem pokarmu. W wielu przypadkach ogromnym problemem staje się również obsesja na temat masy ciała i jego wyglądu. Konsekwencje zaburzeń odżywiania mogą być bardzo niebezpieczne tak dla zdrowia fizycznego, jak i psychicznego, a w skrajnych przypadkach prowadzą do śmierci.
 
   Zaburzenia odżywiania występują najczęściej u nastolatków oraz młodych dorosłych, zdarzają się jednak przypadki także wśród dzieci i osób starszych.

   Do najczęściej występujących zaburzeń można zaliczyć:
 
- jadłowstręt psychiczny (ang. anorexia nervosa);
- bulimię - nazywaną żarłocznością psychiczną (ang. bulimia nervosa) oraz;
- jedzenie kompulsywne (ang. binge-eating disorder).
 
   Zaburzenia odżywiania występują zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Jednak to kobiety chorują ok. 10 razy częściej niż mężczyźni. W Stanach Zjednoczonych zaburzenia odżywiania dotyczą ok. 24 mln ludzi i zajmują pierwsze miejsce pod względem śmiertelności wśród wszystkich chorób psychicznych. Osoby chorujące na jadłowstręt psychiczny posiadają aż 18 razy większe ryzyko zgonu w porównaniu z populacją osób w podobnym wieku.

   Zaburzenia odżywiania są więc problemem realnym, ale potencjalnie wyleczalnym. Często towarzyszą im takie choroby jak depresja, zaburzenia lękowe czy nadużywanie substancji psychoaktywnych. Pomimo, że problem jest poważny to tylko 1 na 10 chorych osób ma postawione odpowiednie rozpoznanie. Na początku rozwoju zaburzenia skuteczna i wystarczająca może być interwencja polegająca na odpowiedniej edukacja na temat żywienia, jednak w skrajnych przypadkach niezbędna jest hospitalizacja na wyspecjalizowanych oddziałach zaburzeń odżywiania.
 
Różne rodzaje zaburzeń odżywiania
 
Jadłowstręt psychiczny
 
   Termin anoreksja wywodzi się z języka greckiego i pochodzi od słów an - „pozbawienie, brak” i oreksis - „apetyt”. Pierwsze opisy osób ograniczających przyjmowanie pokarmu pochodzą ze średniowiecza i przedstawiają praktyki ascetyczne podjemowane z pobudek religijnych. Opisy zachowań dziewcząt odpowiadające kryteriom jadłowstrętu można znaleźć także w XVII-wiecznych angielskich i francuskich tekstach. W drugiej połowie XIX wieku próbowano tłumaczyć przyczyny tego zaburzenia. Początkowo traktowano je wyłącznie jako zaburzenia reaktywne, histeryczne. Po opisaniu przez Simmondsa w 1914r. niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej prowadzącej do zaniku apetytu i wyniszczenia, jadłowstręt zaczęto tłumaczyć jako chorobę układu wewnątrzwydzielniczego. Rozdzielenie obu zaburzeń nastąpiło dopiero w 1948r. po badaniach Bekmana przeprowadzonych w USA. Pierwsze kryteria diagnostyczne opracował Russell w 1970 r.
 

Anoreksja - dziesięć znaków ostrzegawczych

• celowe głodzenie się w celu zmniejszenia masy ciała
• nasilony, długotrwały lęk przed zwiększeniem masy ciała
• odmawianie jedzenia lub bardzo restrykcyjne jego ograniczanie
• długotrwałe przebywanie „na diecie”
• nadmierne owłosienie twarzy i ciała spowodowane niedoborem białka w diecie
• kompulsywne ćwiczenia
• nadmierna utrata masy ciała
• wrażliwość na zimno
• brak lub nieregularna menstruacja
• wypadanie włosów

 
   Anoreksja charakteryzuje się niechęcią do osiągnięcia prawidłowej masy ciała, obsesyjnym myśleniem na temat przytycia oraz zaburzonym postrzeganiem własnego ciała. Poczucie własnej wartości jest ściśle związane z utrzymywaniem odpowiedniej wagi oraz wyglądu. Przy tym osoby dotknięte jadłowstrętem nie zauważają negatywnych skutków zdrowotnych związanych z niedowagą i bagatelizują ich powagę. Pomimo, że mają zbyt niską masę ciała postrzegają siebie jako osoby posiadające nadwagę. W związku z tym często się ważą, ograniczają ilość i rodzaj pokarmów które spożywają. Niedobory pokarmowe prowadzą do rozwoju zaburzeń hormonalnych leżących u podstaw m.in. zaburzeń cyklu menstruacyjnego. U niektórych osób z jadłowstrętem występują okresy objadania się, po których przejawiają one różne zachowania kompensacyjne takie jak
 
- stosowanie rygorystycznej diety;
- prowokowanie wymiotów;
- intensywne ćwiczenia fizyczne;
- stosowanie środków przeczyszczających, enem;
- stosowanie leków moczopędnych.
 
   Ze względu na występowanie okresów objadania się, Garner wyodrębnił dwa typy anoksji: typ restrykcyjny (nie występują okresy objadania się) oraz typ bulimiczny (w którym takie sytuacje mogą się zdarzyć).
Pacjenci chorujący na anoreksję mogą wrócić do pełni zdrowia po jednym epizodzie. U części chorych jednak zdarzają się nawroty choroby. W ciężkich przypadkach jadłowstręt ma przewlekły, długotrwały przebieg prowadzący do stopniowego wyniszczenia organizmu.

   Wraz z utratą masy ciała i pojawieniem się niedoborów pokarmowych i zaburzeń hormonalnych pojawiają się takie objawy jak:
 
- zmniejszenie masy kostnej (osteopenia i osteoporoza);
- łamliwość i kruchość włosów i paznokci;
- suchość i zmieniona barwa skóry (żółtawe podbarwienie spowodowane karotenemią);
- pojawienie się owłosienia na całym ciele pod postacią meszku (lanugo);
- niedokrwistość, osłabienie siły mięśniowej;
- zaparcia;
- obniżenie ciśnienia krwi i spowolnienie akcji serca;
- uszkodzenie mięśnia sercowego i innych narządów wewnętrznych;
- obniżenie temperatury ciała;
- spowolnienie, ciągłe poczucie zmęczenia;
- bezpłodność;
 
   Jadłowstręt psychiczny należy zawsze różnicować z kacheksją, czyli wyniszczeniem organizmu w przebiegu chorób nowotworowych, a także z innymi przewlekłymi chorobami somatycznymi takimi jak gruźlica czy przewlekłe zapalenie jelit. Również w przebiegu chorób psychicznych: depresji czy schizofrenii mogą wystąpić okresy obniżonego apetytu czy też zupełna odmowa jedzenia z pobudek psychotycznych. Choroby te zostały zebrane w tabeli 2.  
 

Różnicowanie jadłowstrętu psychicznego

 

depresja

schizofrenia

histeryczna odmowa jedzenia

bulimia

zaburzenia tarczycy

choroba Adisona

stany zapalne przewodu pokarmowego

choroba reumatyczna, gruźlica, bruceloza

zespół tętnicy krezkowej górnej

choroby nowotworowe

 
 Bulimia
 
   Terminu bulimia po raz pierwszy użył Galen w II wieku n.e., pochodzi on od greckich słów limos - „głód” i bous - „byk”, „wół”, słowo bulimia można więc przetłumaczyć jako „byczy głód”. Praktyki przeczyszczania się mające na celu uzyskanie zdrowia i szczęścia były znane już w starożytności. Senece przypisuje się twierdzenie „człowiek je, aby wymiotować i wymiotuje, aby jeść”. Opisy zachowań bulimicznych można znaleźć również w tekstach średniowiecznych (diety niektórych świętych), a także w literaturze medycznej z wieków późniejszych. Bulimię jako odrębny zespół kliniczny opisał dopiero 1979r. George Russell. W 1980r. znalazła się ona jako odrębna jednostka chorobowa w amerykańskiej klasyfikacji DSM III-R.

   Bulimia charakteryzuje się występowaniem epizodów objadania się. Chorzy zjadają wówczas duże ilości pożywienia i mają poczucie braku kontroli nad przyjmowaniem pokarmów. Po okresach objadania się występują zachowania kompensacyjne takie jak: prowokowanie wymiotów, spożywanie leków przeczyszczających, moczopędnych lub stosowanie intensywnych ćwiczeń fizycznych. Często zachowania te występują w różnych kombinacjach.
 
   Podobnie do pacjentów z jadłowstrętem psychicznym osoby cierpiące na bulimię obawiają się wzrostu masy ciała, pragną schudnąć i są niezadowolone ze swojej wagi i swojego wyglądu. W przeciwieństwie jednak do anorektyków ich waga zwykle mieści się w normie lub mają oni lekką nadwagę. Zwykle zachowania bulimiczne trzymane są w sekrecie, gdyż pacjenci uważają je za odrażające i wstydzą się ich. Epizody objadania mogą występować w różnych okolicznościach, a ich częstotliwość może wahać się od kilku razy w tygodniu do kilkunastu razy w ciągu dnia. Prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających i moczopędnych może prowadzić do różnych konsekwencji zdrowotnych takich jak:
 
- przewlekłe zapalenia gardła, przełyku;
- obrzęki gruczołów ślinowych;
- erozja szkliwa zębów (narażenie na kwas solny), nadwrażliwość zębów;
- choroba refleksowa;
- biegunki i zaparcia wynikające z nadużywania środków przeczyszczających;
- niedrożność porażenna jelit;
- odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia metaboliczne;
 
w następstwie których mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca oraz napady padaczkowe.
 
   Podstawową konsekwencją bulimii jest podporządkowanie życia zachowaniom bulimicznym. Prowadzi to do zaburzeń funkcjonowania społecznego (ograniczenie kontaktów towarzyskich) i seksualnego, oraz do konfliktów rodzinnych. W tym samym czasie pacjentki z bulimią jednak względnie dobrze funkcjonują w szkole, pracy, zawierają związki małżeńskie.
 

Siedem objawów bulimii

 

1. zaabsorbowanie jedzeniem

2. napady objadania się, najczęściej w sekrecie

3. wymioty po napadzie objadania się

4. nadużywanie środków moczopędnych, przeczyszczających, tabletek „na odchudzanie”

5. zaprzeczanie głodzeniu się czy prowokowaniu wymiotów

6. przymusowe ćwiczenia

8. obrzęknięte ślinianki

9. pęknięte naczynka krwionośne w obrębie gałek ocznych

 
Jedzenie kompulsywne (ang. binge-eating disorder)
 
   Jedzenie kompulsywne to stan w którym osoba traci kontrolę nad ilością przyjmowanych pokarmów, co w tym aspekcie upodabnia to zaburzenie do bulimii. W przeciwieństwie jednak do tego zaburzenia chorzy nie stosują głodówek, nie przeczyszczają się i nie ćwiczą. W związku z tym zwykle są to osoby z nadwagą lub otyłością. Prowadzi to często do rozwoju objawów zespołu metabolicznego (otyłość trzewna, nadciśnienie, hipercholesterolemia, zaburzenia metabolizmu glukozy) co w konsekwencji wiedzie do zwiększonego ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej czy udaru mózgu. Ponadto osoby objadające się odczuwają poczucie winy, wstydu w związku ze swoim problemem co prowadzi w mechanizmie błędnego koła do jeszcze większego objadania się. Inne typy zaburzeń odżywiania zebrano w tabeli nr 4.
 
*kliknij, aby powiększyć
 
Jak można leczyć zaburzenia odżywiania
 
   Fundamentalnymi celami leczenia zaburzeń odżywiania są: odpowiednie odżywienie chorych, zmniejszenie nadmiernej aktywności fizycznej i zaprzestanie stosowania technik przeczyszczających. W leczeniu wykorzystuje się psychoedukację, różne formy psychoterapii oraz farmakoterapię. W proces leczenia powinni być zaangażowani zarówno psychoterapeuci, psychiatrzy jak i specjaliści od zdrowego żywienia oraz specjaliści zajmujący się leczeniem chorób towarzyszących powikłaniom zaburzeń odżywiania. W większości przypadków leczenie może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych, ale cięższe przypadki wymagają hospitalizacji w wyspecjalizowanym oddziale zaburzeń odżywiania.

Leczenie anoreksji
 
   Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego proces leczenia powinien polegać na:
 
1.    uzyskaniu stopniowego wzrostu masy ciała;
2.    leczeniu powikłań somatycznych;
3.    utrwaleniu motywacji do leczenia;
4.    edukacji w zakresie odżywiania;
5.    korekcie zachowań związanych z jedzeniem;
6.    korekcie objawów psychopatologicznych;
7.    wsparciu lub terapii rodzin;
8.    oraz zapobieganiu nawrotom.
 
    Stosowanie psychofarmakoterapii może być skuteczne w leczeniu pacjentów z anoreksją, u których występują dodatkowo objawy zaburzeń afektywnych oraz lękowych. Zaleczenie tych symptomów polepsza rokowanie w przebiegu jadłowstrętu. Nie ma jednak leku, którego stosowanie (jako jedyna interwencja) doprowadziłoby do osiągnięcia prawidłowej masy ciała.

    Farmakoterapia zaburzeń somatycznych (zaburzeń rytmu serca, zaburzeń elektrolitowych, hormonalnych) oraz leczenie żywieniowe są niezbędne w leczeniu powikłań niedoborów pokarmowych.   

   W leczeniu anoreksji wykorzystuje się różne formy psychoterapii, w tym psychoterapię indywidualną, grupową, rodzinną. Istnieje ponad 400 szkół psychoterapii. Największą popularnością cieszą się metody psychodynamiczne i behawioralno-poznawcze. Stosowanie technik psychoterapeutycznych ma na celu rozwiązanie psychicznych problemów odpowiadających za rozwój choroby. Jedną z metod terapeutycznych jest tzw. „podejście Maudsley” (ang. Maudsley approach). Jest to program stworzony w londyńskim szpitalu im. Henry'ego Maudsley'a. Metoda ta została opracowana w celu leczenia nastolatków mieszkających z rodzicami, a jej wysoka skuteczność została potwierdzona w badaniach klinicznych. Podczas leczenia, rodzice nastoletnich pacjentów z anoreksją mają wziąć pełną odpowiedzialność za żywienie swoich dzieci.

    Jak dotąd nie ma żadnej specyficznej psychoterapii, której skuteczność w leczeniu pacjentów dorosłych byłaby potwierdzona. Skuteczność psychoterapii zależy od wielu czynników takich jak zaangażowanie i motywacja pacjenta, współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych oraz sytuacja rodzinna chorych.

Leczenie bulimii
 
   Najważniejszym elementem leczenia bulimii według wielu autorów jest psychoterapia prowadzona przez wykwalifikowanych terapeutów. Rodzaj interwencji powinien być jednak dostosowany do nasilenia objawów bulimii, wieku pacjentki/ta, dotychczasowego przebiegu choroby oraz przedchorobowego funkcjonowania osoby poddawanej leczeniu. Uwzględniając te zmienne zaproponowano 5-stopniowy model leczenia:
 
1. psychoedukacja, dostarczanie materiałów edukacyjnych;
2. ambulatoryjna terapia behawioralno-poznawcza (CBT ang. cognitive-behavioral therapy);
3. farmakoterapia (fluoksetyna) w połączeniu z psychoterapią podtrzymującą;
4. psychoterapia interpersonalna lub psychodynamiczna;
5. hospitalizacja dzienna lub całodobowa u pacjentek/ów u których zawiodły standardowe metody lub są w złym stanie somatycznym.
 
   Leczenie ma na celu ograniczenie objadania się, wymiotów oraz stosowania metod przeczyszczających. Psychoterapia behawioralno-poznawcza pozwala na zidentyfikowanie i rozwiązywanie bieżących problemów. Terapeuta pomaga pacjentowi nauczyć się rozpoznawania negatywnych automatycznych myśli, zidentyfikować i zmodyfikować błędne przekonań, zmienić swoje postępowanie w relacjach międzyludzkich. Skuteczność CBT w leczeniu bulimii została potwierdzona w badaniach klinicznych. Terapia może być prowadzona zarówno indywidualnie jak i jako terapia grupowa. W niektórych sytuacjach niezbędne jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. W tej grupie fluoksetyna jest jedynym lekiem, który ma odpowiednią rejestrację Amerykańskiej Agencji ds Żywności i Leków (FDA - ang. U.S. Food and Drug Administration), a jej skuteczność została potwierdzona zarówno w łagodzeniu objawów bulimii jak i zapobieganiu nawrotom.

A jak wyglądają zaburzenia odżywiania u mężczyzn?
 
   Mężczyźni chorujący na zaburzenia odżywiania, podobnie jak kobiety, mają zaburzony obraz własnego ciała. W przypadku anoreksji czy bulimii prezentują podobne objawy, ale rozpoznawalność tych zaburzeń jest mniejsza niż u płci przeciwnej. W dużej mierze wynika to z przekonania, że choroby te dotyczą wyłącznie kobiet. W podręcznikach dotyczących leczenia zaburzeń odżywiania autorzy wspominają raczej o pacjentkach, bulimiczkach czy anorektyczkach, a nie o ich męskich odpowiednikach. Z drugiej strony u mężczyzn występuje zaburzenie, które polega na tym, że skupiają się bardzo na tym aby stać się bardziej muskularni. Mężczyźni chorujący na bigoreksję (ang. muscle dysmorphia) widzą siebie jako mniejszych niż w istocie są i pragną zwiększyć swoją masę ciała. W związku z tym intensywnie ćwiczą, stosują leki zawierające sterydy anaboliczne oraz inne substancje mające pomóc w zwiększaniu muskulatury. W ramach swojej diety spożywają wysokokaloryczne, przeładowane białkiem posiłki. Obciążają one nie tylko przewód pokarmowy, ale także narządy decydujące o przemianie materii i metabolizmie. Osoby te często nie jedzą poza domem, obawiając się, że podane tam posiłki są dla nich nieodpowiednie.

Co warto zapamiętać?
 
   Zaburzenia odżywiania są poważnym problemem zdrowotnym. Występują zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, oraz mogą wystąpić w każdym wieku. Najwięcej nowych zachorowań dotyczy nastolatków i młodych dorosłych. Głównym objawem są zaburzenia obrazu własnego ciała. Błędne postrzeganie siebie prowadzi do dążenia do doskonałości czyli idealnie szczupłej sylwetki (anoreksja) czy doskonale umięśnionej (bigoreksja). Obsesja na temat jedzenia zaczyna być tematem przewodnim, któremu podporządkowywane są inne aktywności człowieka. Takie postępowanie w skrajnych przypadkach może prowadzić do inwalidztwa, a nawet do śmierci. Początek zaburzeń często jest bardzo niewinny, bo przecież cóż złego może być w stosowaniu ziołowej herbatki na przeczyszczanie czy stosowaniu suplementów diety „na odchudzanie”. Po preparaty „na przeczyszczenie” przychodzi do apteki codziennie wiele osób. Są jednak sytuacje w których powinna zapalić się farmaceucie „czerwona lampka”. Gdy po preparaty „poprawiające przemianę materii” przychodzą osoby szczupłe lub wręcz wychudzone lub gdy jedna osoba kupuje ilości opakowań mogące innym wystarczyć na wiele miesięcy, warto się nad tym zastanowić i porozmawiać z taką osobą. Czasami zwykła rozmowa, prosta interwencja edukacyjna może zapobiec późniejszym nieszczęściom.

dr n. med. Marcin Wojtera
Centralny Szpital Kliniczny
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
 
fot. dreamstime.com
 
Piśmiennictwo
1.    The Renfrew Center Foundation for Eating Disorders, “Eating Disorders 101 Guide: A Summary of Issues, Statistics and Resources,” 2003
2.    Sullivan, Patrick F American Journal of Psychiatry, Vol. 152 (7), July 1995, p. 1073-1074,
3.    Bilikiewicz, Pużyński, Rybakowski, Wciórka „Psychiatria” .Urban&Partner 2002
4.    http://www.edap.org/
5.    http://www.nimh.nih.gov/health
6.    Eisler I, i wsp. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2000; 1:727–736.
7.    Lock J, i wsp. Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-based Approach. New York: Guilford Press. 2001.
8.    Romano SJ, i wsp.  American Journal of Psychiatry, 2002; 151(9):96–102.
    

 
« poprzedni artykuł   następny artykuł »
cookies.jpg
DOKUMENTY
strategia.jpg
order minocin pamelor ordering online cheap motrin dosage buy lady era claire where is the best place to buy nolvadex buy viagra online united kingdom wholesale generic buspar buy how can i get uroxatral off tenormin cheapest price pakistan nitrofurantoin low price crcl premier rental purchase san antonio buy metformin er 500mg cheapest price on bystolic cvs wholesale generic indinavir bula cheap rental edinburgh flagyl sale hcl copegus lowest price xperia purchase lady era in waiting where can i purchase clozaril forms buy wellbutrin xl in australia shop fml forte and fml where to buy feldene in toronto acetone hardware shop where to buy diakof paroxetine next day delivery nyc fast shipping prednisone online canada where can i buy fluoxetine kuala lumpur shop estrace nausea where can i purchase brahmi herb how do i take dramamine cheapest price on celadrin singapore where to buy doxazosin xl levitra lowest price vs viagra liponexol non perscription insulin buy cheap atarax xarope chloroquine buy online shop canon direct wellbutrin low price pain where to buy benfotiamine in nz where can i buy topamax script wholesale generic liv 52 jaundice order celadrin online you avandamet online cheap where to buy lipitor yahoo generic name flonase nasal spray where can i purchase lanoxin work wool shop artane callan for sale chloramphenicol online order pharmacy beconase sale yearly purchase femara ebay pristiq over the counter africa buy diclofenac gel buy cheap pamelor line buy risperdal online order canada pharmacy lithium nouvelle buy cheap proscar brand wholesale generic strattera pharmacy where can i purchase revatio based wholesale generic keppra cost costco where to buy valtrex medication cheapest price on diclofenac cream bystolic buy online cheap buy cheap dutas bulk how can i get coumadin clots where can i purchase azulfidine be stored buy cheap prinivil us where can i purchase plavix online buy cheap allopurinol uk lasix lowest price flonase next day delivery xend cheap procardia uses generic septilin where to buy diovan side canadian pharmacy celebrex lawsuit is generic retin a just as good combivent non perscription drugs luvox online cheap order benadryl lowest price relief canadian pharmacy brahmi sharbat canada pharmacy orlistat sante' how can i get zocor just stop buy lady era online read buy wellbutrin colchicine cheapest price nz how can i get reglan should cheapest price on advair retail cheap olanzapine uses remeron low price platelets allegra next day delivery buy risperdal consta where to buy slimex from india glycomet non prescription lincocin buy online sale generic lipitor launch how can i get indinavir during pregnancy abilify sale dogs cheap renagel pilex next day delivery uk cefixime next day delivery quote dilantin cheapest price walmart where to buy arava toronto precose sale capsules combivent online order offer order nexium online get prescription buy cheap nizoral online india fast shipping nexium online pharmacy how can i get allegra klonopin cabgolin over the counter quinn buy neurontin high imitrex online cheap a prescription how can i get paroxetine help with eating disorders sinemet online order a prescription how can i get eldepryl cost at walmart buy zetia korea generic name for sinequan shop paxil xanax buy buspar much wholesale generic crestor lipitor flovent lowest price laptop where to buy clozaril can order ceftin online free buy cheap glucotrol generic aciphex buy online in canada topamax cheapest price insurance wholesale generic exelon capsules cheap gyne lotrimin over the counter buy lopressor online order order amantadine online mastercard how can i get gyne lotrimin or mycelex clotrimazole low cost atorlip atorvastatina generic prandin vs zoloft lowest price walmart clomid online cheap drug where can i purchase digoxin you get cheap procardia use where to buy feldene supplement where can i purchase plavix for free buy requip online geriforte cheapest price himalaya buy accutane online in canada how can i get lariam needed cheap cytoxan vesicant cheap deltasone buy zovirax lowest price walgreens accutane sale mexico buy levothroid in uk where to buy imitrex high wholesale generic adalat name how can i get lamisil john;s wort where to buy grifulvin singapore order inderal rx order ginette 35 vs. diane 35 coumadin cheapest price jeans buy liv 52 online singapore order imuran online states how can i get brahmi churna buy ayurslim online domperidone over the counter in australia wholesale generic diflucan yeast infection cozaar online order number chloramphenicol online order kaufen where to buy betnovate lotion where to buy tinidazole the counter zestoretic non perscription inhaler sarafem cheapest price website cheapest price on galaxy s3 cheapest price on pletal retail buy vantin mexico malegra cheapest price nz celebrex cheapest price hotels generic capecitabine availability furosemide online order kopen fast shipping dapoxetine online pharmacy where can i purchase azulfidine metabolized copegus cheapest price pegasys how can i get zyrtec nyquil discount claritin xarope buy ranitidine online uk how can i get vermox plus how can i get chloramphenicol zalf generic name of remeron buy copegus online zealand buy chloramphenicol reviews order lanoxin y38 order unisom online ireland eulexin buy online can cheap furosemide find actoplus online order noida where to buy aciphex los angeles buy xeloda online uk where can i purchase levothroid adelgazar order prazosin online mims how to get retin a in canada buy cheap roxithromycin singapore how can i get dulcolax give dog buy clomid online babycenter cheapest price on copegus usa cheapest price on eldepryl tablets cheapest price on endep medication wholesale generic elavil manufacturer styplon cheapest price website zovirax lowest price ointment shop urispas gravidez shop isoniazid steiner cabgolin cheapest price generic singulair non-prescription metformin lowest price liquid how can i get benfotiamine over the counter nootropil lowest price z10 buy cefixime 400 mg tablets purchase digoxin the counter how can i get rocaltrol bula hyaluronic acid online cheap gel order luvox online free buy arimidex in india buy roxithromycin mexico claritin cheapest price in egypt where can i purchase lotrisone the uk cialis lowest price xperia accutane sale online wholesale generic crestor safe order atarax can where can i purchase lipotrexate pills generic quetiapine xl cabgolin non perscription sunglasses provera online order birackog spiska buy naprosyn online order shop isoniazid detlev leidhoff order lisinopril where to buy zyban europe viagra for sale in manila buy amoxicillin tablets buy bactroban online rx wellbutrin non perscription without cheapest price on cozaar much lipitor ordering a prescription avana online cheap watches clonidine over the counter has purchase serevent mexico purchase erection packs minecraft casodex over the counter you buy naprosyn online order zara order midamor dosage buy retin-a gel where to buy tinidazole london how can i get liv 52 q sirve cheapest price on singulair in pakistan cheap remeron synthroid next day delivery buy elavil liquid ralista online order zara where can i purchase lioresal rezeptfrei allopurinol buy online over counter purchase chloramphenicol rx wholesale generic furosemide trade name aciphex buy online from uk haldol cheapest price ebay how can i get lamisil normal buy clarina online claritin buy online india where can i buy advair hfa imdur online cheap uk cafergot cheapest price generic wholesale generic proscar results wholesale generic zoloft problems wholesale generic silagra dosage where can i purchase topamax janssen where to buy detrol reviews myambutol cheapest price australia purchase flomax side astelin buy online india lariam online order australia where to buy amitriptyline you can i get chloramphenicol over the counter wholesale generic celexa brands wholesale generic baclofen brand buy accutane prometrium online cheap flights kemadrin non perscription drugs calan online order usa avandamet lowest price z10 buy pariet online bestellen buy phentermine topamax purchase niacin pills order generic percocet online how can i get protonix last medrol online cheap pack buy cheap hyaluronic acid filler generic motrin 600 wholesale generic nexium like tadapox next day delivery quote where can i buy brahmi plant detrol online order pills how fluoxetine works in the body toradol back order where to buy aricept yahoo where can i purchase elavil malaysia kamagra cheapest price kindle how to order xenical online where can you buy promethazine with codeine cough syrup clomid online order legally cheap azulfidine ra how can i get trileptal stop cheapest price on xenical bd buy amantadine online where can you buy digoxin australia fast shipping arimidex online uk buy cheap prazosin nyc cheapest price on zetia street lamisil lowest price xbox purchase tadapox flashback voveran non perscription drugs cheapest price on mestinon generic buy pristiq online australia how can i get trileptal for bipolar desyrel over the counter strike buy white abaya online caverta cheapest price where buy cheap vytorin name benadryl online order return generic prandin without insurance lisinopril non perscription to buy lithium lowest price analysis caverta online cheap buying where to buy flonase rx imitrex online order where can i purchase lariam prescription maxalt for sale cytoxan lowest pricing manufacturer buy albendazole online ireland prinivil over the counter i buy buy fosamax online mastercard how can i get stromectol quickly does glucophage lowest price usa where to buy zovirax way copegus ordering canada cheapest price on arimidex egypt order lariam online mastercard tinidazole next day delivery times discount trental generico fast shipping amoxil online amoxicillin 500 mg order online how can i get tinidazole to work offerte low cost cipro unisom lowest priced cheapest price on anacin stock lasuna lowest price list how can i get xenical long where can i purchase glucophage some buy fml forte sus 0.25 op where can i purchase rizact tablet how can i get ciplox you feel generic lariam photo can you get diclofenac over the counter zebeta online cheap india how can i get xalatan quit olanzapine lowest price of generic bupropion buy online uk canadian pharmacy probalan ginseng buy online from korea how can i get mestinon be taken anacin online cheap designer benicar low price blood sugar buy levitra toronto cheapest price on brahmi capsules how can i get prandin expiration date buy cheap sinemet gel where to buy roxithromycin can you purchase metformin online where to buy bentyl yahoo order zanaflex online paypal how can i get ashwagandha oil shop revatio thailand diflucan sale xbox cheap lamictal xr how can wellbutrin help quit smoking buy cheap ventolin jarabe femcare lowest price pharma stock where can i purchase prazosin in toronto amaryl cheapest price uk buy v gel khasiat generic anacin cheapest price on claritin get risperdal online order from canada premarin cheapest price pills generic plavix release date 2012 amoxicillin lowest price retail discounts on zofran pyridium generic name low cost avapro hct maxalt generic launch zoloft buy online sale cheapest price on zyloprim generico buy saw palmetto in south africa where can i purchase alesse reviews generic imitrex high cheap lady era gaga antes de ser famosa over the counter substitute for lasix ginette-35 online order zumiez order sinemet online au cheapest price on cleocin bulk astelin online order zara how can i get dilantin has lioresal online cheap bestellen where to buy flonase in europe order hyzaar forte how can i get albenza crush can i get rogaine over the counter prevacid over the counter mg zoloft cheapest price pfizer where can i purchase azulfidine work in the body generic dutas online order detrol by mail canada pharmacy zofran generic lanoxin wikipedia where can i purchase pyridium does where to buy evista africa imuran online cheap sale buy cheap prazosin kong where can i purchase aceon order atarax mail canadian pharmacy trental hcg injections silagra online order ever ordered ethionamide over the counter augmentin non perscription without buy cheap roxithromycin can how can i get lariam prescribe cheapest price on sinemet plus order abana online sindhi movie cheap zanaflex dosage where to buy isoptin zamienniki nizoral low price drive augmentin sale price how can i get periactin should how can i get levothroid fast avandamet online order shop celadrin melbourne buy cheap nitrofurantoin online in the u.k generic for avalide differin online order farmacia where can i purchase olanzapine made purchase benzac ac where to buy diltiazem yahoo shop celadrin london dutas over the counter buy how can i get aleve reduce fever shop confido himalaya vermox lowest price cyklokapron cheapest price xbox alesse discount card buy coreg xl how can i get aciclovir use wholesale generic nexium goes tadacip cheapest price hotels cheapest price on viramune what;s pristiq online order zumiez prilosec non perscription lenses cytoxan online cheap india low cost neurontin xanax wholesale generic benadryl dosage how can i get benicar pressure order programming languages how to get medrol out of your system meclizine over the counter equivalent reglan ordering guide cheapest price on bentyl dosage how can i get motrin you take avana online order zara cheapest price on abilify medication cabgolin over the counter you get how suhagra works plendil cheapest price where deltasone over the counter can you get buy artane online sell generic viagra user reviews where to buy buspar mexico cheapest price on sominex hong kong buy cheap nizoral cream uk shop lexapro side where to buy tretinoin cream uk salep prednisone order hyaluronic acid mask buy cheap torsemide equivalent cheap ginette 35 irregular periods discount shuddha guggulu cost how can i get vermox for pinworms cheap cipro xr cheapest price on lotrisone retail where to buy adalat online where can i buy lisinopril in toronto order erexin v dawkowanie sinequan next day delivery uk purchase imitrex india cheapest price on flagyl jarabe where can i purchase zocor produced aricept discount card paxil sale xbox how diltiazem ointment works order paroxetine online free how can i get diltiazem give generic vs brand dilantin mestinon over the counter dogs retin a buy online order where to buy doxazosin over the counter deltasone cheapest price melbourne precose over the counter fertility drugs buy cheaper eulexin alternative how can i get actonel vidal where to buy serevent pharmacy buy accutane online india buy mestinon online fast delivery order adalat how can i get strattera kill buy bupropion cheap buy vermox in canada how often can i take norvasc plaquenil online cheap australia where can i purchase amantadine generic trazodone lowest price dosage buy generic zovirax online canada pharmacy clozaril program desyrel cheapest price jumperoo combivent online cheap respimat ordering lamictal from canada shallaki online order cheapest price on malegra danazol next day delivery nyc differin over the counter dogs bystolic online cheap uk methotrexate sale powder clarina online order uk buy purim online costumes imuran buy online dogs levlen non perscription how can i get levothroid before diflucan lowest price mg order albendazole online drug discount rumalaya forte imuran buy online delivery where can you buy lithium metal generic tofranil dosage ginseng cheapest price lb trazodone lowest price walmart rocaltrol non perscription xanax how can i get allopurinol gout clonidine online cheap pharmacy how can lithium kill you discount flovent ventolin buy ayurslim online purchase buy cheap retin a cream where to buy arava in usa plaquenil online cheap kurti buy copegus online in usa how can i get viagra without seeing a doctor wholesale generic rogaine eyebrows maxalt lowest price tablets where to buy indocin zimbabwe where to buy robaxin canada generic salmeterol inhaler imitrex non perscription alternative how robaxin works aciphex online order form ginseng online order form where can i purchase lanoxin levels buy ranitidine uk penegra online order form where can i purchase doxazosin made how can i get lasix do how can i get prazosin long before cheap compazine nausea zanaflex over the counter pills buy benfotiamine neuropathy where to buy lithium orotate locally florinef buy online cheap buy cheap lady era opinie how can i get omnicef used effexor online order generic wholesale generic plavix launch date lamisil sale liquid speman lowest price xbox cheapest price on bupropion list zanaflex online cheap buying canadian pharmacy famvir tablets cholestoplex buy online india fluoxetine lowest price cystone lowest price rupees how often can i get a depo medrol shot duetact ordering numbers albendazole albenza over the counter albendazole over the counter has order percocet online in canada shop liv 52 nutrition facts chloroquine diphosphate buy buy penegra online uk imuran buy online us arimidex online order zumiez purchase meclizine a prescription augmentin online cheap clothes carafate online cheap mexico how can i get prazosin xanax purchase roxithromycin dosage dramamine non perscription and alcohol low cost promethazine cheapest price on paroxetine hcl cheap triamterene prescription furosemide over the counter generic cheap artane uses canadian pharmacy thulasi green tea low cost actos neuter cheapest price on coumadin where to buy baclofen paypal buy carafate online fast shipping levothroid backorder reminyl lowest price xperia how can i get lisinopril blood pressure