ez online pharmacy buy cialis usa no script lisinopril skate australia assunzione levitra scaduto pregnant is there really generic viagra shop lopressor bula how to get around mobicip nalabest enalapril 10 mg buying pregnisone from canada viagra treviso senza ricetta viagra voucher can i buy mebendazole over the counter ethinyl oestradiol cream alli weight pills purchase valtrex canada viagra offer canada pharmacy minocycline cost kamagraoraljellsold inperthpharmacy trental over the counter anti inflammatory emed store canadia where can i buy tadalafil online doxycycline in mexico nonprescription sulfamethoxazole where can i buy antabuse real cipa canadian online pharmacy buy carafate online with prescription valtrex cream buy online prednisone 40 mg tablets cost of plavix in portugal buy albuterol tablets accutane without perscription uk suppliers of amoxicillin buy alesse lose weight apcalis non perscription online sotalex topiramate buy cheap online buying avodart uk cialis 20mg ampicillin price mexico viagra cheap buy tinidazole from india online femara generic available shop prandin bula accutane 20mg bestellen rezeptfrei cum torture celebrex generic name online pharmacy doxycycline 100mg m2india clorfenamina tabletas amazon propranolol where can i purchase keppra uk is canadian viagra real buy lasix canada no prescription legitimate online pharmacies panamycin purchase renagel powder order otc lexapro strattera lawsuits real viagra cheap propecia online buy diovan medication anacin non perscription viagra augmentin sale mexico wholesale generic colchicine brand lisinopril 20 mg without prescription buy tetracycline 250 mg valacyclovir 400 mg 100 mg water pills order valtrex medications buy epidou without a presrciption keppra uk cheap tetracycline online usa pharmacy online reviews accutane before and after canada rogaine buy online where can i get free viagra samples wo kann ich viagra kaufen ohne rezept canada rx direct cheap clomid 50mg how can i get effexor make me feel buy painkiller online prinivil cheapest price prescription where to buy generic cialis onljne pharmacies canadian pharmacy escrow uk phenergan cialis 5mg best price canada lanoxin without prescription generic pharmacy india accutane wellbutrin pill in poop buy letrozole online australia cialis miglior prezzo platno za tende medicines on line lotrisone lot viagra sales buy mestinon online day delivery buy diclofenac veterinary propecia cheap fast shipping buy ketoconazole cheap viagra free belgium viagra 100mg price walmart viagra oro generic cialis free sample anapran ulot nexium coupons for seniors allegra 30 mg price viagra generic best prices pyridium over counter generic xenical buy order zithromax azithromycin canada 800 mg viagra medications without script cpla pharmacy online get rid of accutane in your body cheapest price on celadrin forte wholesale generic luvox cr vs buy cialis cape town order bystolic online dogs canada desyrel femara get lilly cialis 10mg viagra bestellen auf rechnung doxycycline cost walmart amoxil 500 uses carbozyne online order uk cuckold buy viagra with pay pal canadian pharmacy clomid lloyds aciclovir tablets dosage for herpes cialis over night how many cialis pills can you take prednisone sale canada nolvadex bodybuilding side effects metformin er 500mg tab amn speman online order cost of viagra in canada orlistat sale en el doping haykakan nor filmer viagra price comparisons compazine online order offers diovan discount estradiol valerate kaufen harga true face buy tadalafil at cipro online no prescription purchase ventolin online tidak menggemukkan meaning where can i purchase lady era doxycycline 200 mg acne cheap meds no prescription pharmacy online without prescription diclofenac misoprostol generic combivent purchase no perscription viagra girl commercial buy ortho tri-cyclen online crestor price cut diovan 80 mg generic baclofen side effects in men cialis prescription missoula mt topiramate buy doxycycline mg for malaria generic pulmicort 200 mcg prednisone for sale in mexico norvasc 10mg buy doxycycline malaria tablets online cialis in western australia for sale how can i get arava for weight loss articulo 148 albuterol inhalant gabapentin buying oral lamisil over the counter levaquin online order erectile dysfunction where to buy generic viagra online canada companys that sell cialis phgh vs cialis where to buy lantus insulin for cats norvasc buyers duloxetine without rx phenagren from canada dipyridamole and erectile dysfunction purdue triangle viagra where to buy betnovate the counter uk viagra on sale buy propecia in new york skypharmacy online ciprofloxacin cheap growth hormone canadian phamasy order pyridium online sale non perscription valtrex want to buy generic viagra pills buy alli online cheap dapox uso con sildenafil generic lexapro order canadian pharmacy tadalista long time sex tablet name for men viagra advertised on the radio low cost viagra zyprexa generic medicine generic tadalafil uk valacyclovir 1 gram canadian pharmacy meds online can you take 40 mg of cialis buy antibiotics cheap buy venlafaxina phenergan purchase newport gwent viagra norvasc generic viagra forums zithromax uses treatments how do i get viagra cheap and quick viagra 100mg viagra for male and female lipitor form liquid order prednisone online get best place to buy levitra online aciclovir tablets usa how can i get digoxin much pcn without apresrciption non prescription ceftin viagra sold in canada do i need prescription for cialis ed drugs online suppliers buy thyroxine online uk cheap synthroid online no prescription generic olanzapine uk viramune sale mexico cymbalta generic price walgreens levaquin 500 dosage buy alli uk non prescription drugs medications tamsulosin generic 0.4mg capsules buy trazodone no prescription c.o.d levitra without prescription walmart generic crestor medication where can you buy clarisonic aspirin non perscription pain relievers is cialias legal without prescription i want to buy 500 mg metronidazole viagra 200mg can promethazine liquid get you high celerity stand cialis soft tabs review green discharge after taking diflucan buy cialis via paypal women viagra in india safe way to byi viagra online express shipping ed meds online cost celebrex viagra triangle chicago map canadian health and care mall donde puedo comprar cytotec en usa over counter walgreens deltazone india propecia where can i purchase zaditor canada how to buy levitra in usa online chemist clomid cheap silagra forum buy acyclovir 400 mg online discount lithium hypochlorite pfizer free samples max-kamagra-co-uk generic topiramate walgreens where to buy luvox nyc] promethazine 12.5 mg recreational use buy cefixime online indian pharmacy dexamethasone without a prescription buy cheap eulexin fastest way to get clomid pct generic pulmicort 180 buy brand viagra prices sildenafil generic viagra usa online anafranil genuine viagra online canada cost for lipitor generic buy metformin 1000 mg where to buy silagra online in india how order periactin pills retin a online no scrip how can i get inderal use get my canadian drugs metformin tablet z 70 augmentin cheapest price es periactin pills does medicare cover cialis for bhp buy cialis 20mg pakistan mod156 zyvoxid canada rx discounters prescriptions medical name of viagra canadian pharmacy tenormin generic buy ketorolac no rx us buy singulair online cheap viagra frau kaufen otc comparisson to actos cerro de la cruz cafayate prix_cialis_5mg_en_pharmacie chlamydia antibiotics online cephalexin non perscription insulin medimeds generic cialis warnings prednisone woithout prescription canada fucidin 20mg/g i want to buy original viagra cheap tulasi uses get hydrocodone today norvasc 10 mg bid diovan sales 2011 oeder robaxin on line plavix 2c19 ok pills best how long without synthroid cheap ventolin inhalrs cyproheptadine tablets casodex online order tracking canadian pharmacy. com doxepin high does generic viagra work sildenafil over the counter cialis price in canada mg winstrol bestellen buy no rx effexor what is maxifort zimax search,http,highlandview,cymbalta... combivent effexor canada price does half a viagra tablet work free viagra sample before buying tadacip india price buy cialis in cyprus diflucan 150 mg price in pakistan klikbca claritin 5 tablets kegunaan amoxicillin xenical australia buy online generic alli equivalent buy anacin wiki extacy pills identifier requip next day delivery time north wyoming insurance cheap ed pills barcalona viagra tamil viagra women effects salep elocon generic clindamycin and eskinol how can i get hoodia for weight loss marcos feliciano pharcharmy online wholesale generic bupropion anchen antabuse buy without rx lowest prices on viagra prodotto 76 betnovate ordering avodart price usa cialis professional 20 mg germany diflucan 150 mg para hombres safest generic viagra bestcanadianmedsonline buy propranolol what is sildenafil citrate advair sevrage babyliss pro ajax xenical without rx viagra for men price in kolkata 390 where can i buy effexor xr prednisone 5 mg pack directions silagra deutschland generic diovan pharmacy order maxalt migraine medicine wellbutrin pill not digesting elimite buy online macrodantin purchase buy avodart in uk metformin over the counter can promethazine tablets get you high where to buy copegus rx canada drugs for sale buy cheap plendil generic cheap rogaine australia cockapoo vermox no perscription synthroid prices list by company how can i get beconase long brand names of atorvastatin in pakistan health canada lipitor viagra generico in farmacia tamoxifen cost uk viagra gold online celebrex without food lipitor uk patent expiry stilnox metformin tablet cost where to buy toradol 60 mg cialis senza ricetta a forli cesena power v8 viagra review cialis fast shipping non perscription flomax order duphalac original viagra in karachi cheap ed medication generic diovan hct 320 prilosec 24 safe generic pills tadalafil online in canada buy atarax cheap ventolin 2 5 mg retino-a johnson order pain pills online legally cheap xalacom buying cialis online safely online prescription for viagra brand name viagra fast delivery for flagyl clomid over night deliver at your home. penis average dose of tadalafil pilex ointment buy augmentin online usa carbimazole where to buy cytotec in canada levomax uputstvo combivent lowest price nebule philippine generic viagraon line cvs cialis price safe online cialis wellbutrin usa cheap uti drugs canadian-pharmacy-in-dubai finasteride without rx alternative to viagra available in nz siclidon doxycycline 100mg buy online actonel buy clomid online bbb cobra viagra canadian 24 hour pharmacy prednisone for dogs without rx cialis 5mg price cvs iv drugs without prescription metmorfin augmentin without prescription cialis certified online pharmacy isoptin next day delivery order furosemide cheap cheapest cialis in australia how to buy viagra in germany united pharmacy canada the little blue pill healthpoint review clomid to get pregnant fast generic cialis rating sildenafil pharmacy in cyprus how to get bactrim out of your system pastillas para la ereccion masculina list of all pills that can get you high order prednisone promethazine syrup for sale online buy cialis phuket wo bekommt man viagra generic cymbalta 60 mg canada promethazine 50 mg tablet xenical orlistat buy online usa generic lariam patent all natural cures for ed journey stories generic zoloft medicine usa rx pharmacy cialis discounts for zoloft tesco pharmacy viagra prozac cost canada valtrex from mexico la sante sidenafil crestor walgreens price nitroglycerin dosage where to buy tadalafil online imitrex 100mg 25mg prevacid 24hr price benadryl sirop actos generic release date weight loss pill singapore cheapest anxiety meds no prescription where to buy lopressor in india primatene mist replacement prednisone 20 mg for dogs betnovate scalp application buy dramamine australia where to buy slimex prescription where to buy kamagra oral jelly very inexpensive brand name valium only strattera cheap online buy erythromycin online no prescription what is the viagra examination like warfarin where to buy free samples of estrogen pills ivermectin canada pharmacy where to purchase clomphene priority mail 2 day delivery on cialis one man one jar

Aptekarz Polski
Opieka farmaceutyczna
Manuał aptekarski
W aptece
Lex Apothecariorum
Farmacja na świecie
Rynek leków
Panorama samorządu
Historia farmacji
Muzealny kalejdoskop
Nowe rejestracje
Świat w pigułce
Chwila oddechu
Sport to zdrowie
Forum wydarzeń
Przegląd prasy
Warto wiedzieć
Rozmowy Redakcji
Listy do Redakcji
Z uniwersytetu
Numer 106/84 online
Menu witryny
Wydawnictwo NIA
Zamów Aptekarza

mapa strony: Start. arrow Manuał aptekarski arrow 12.2010 - "Udar niedokrwienny mózgu, patogeneza i leczenie."


12.2010 - "Udar niedokrwienny mózgu, patogeneza i leczenie." Drukuj Email

grudzień 2010, nr 52/30 online






    Udar mózgu to zespół objawów neurologicznych o nagłym początku, ogniskowych (np. deficyty ruchowe, zaburzenia mowy) lub uogólnionych (np. zaburzenia przytomności), które utrzymują się powyżej 24 godzin (jeśli wcześniej nie prowadzą do śmierci) i mają przyczynę naczyniową. Udar mózgu jest drugą co do częstości przyczyną zgonów i najczęstszą przyczyną niesprawności osób dorosłych. Rocznie na świecie około 15 milionów ludzi doznaje udaru mózgu; około 30% z nich umiera w przebiegu tej choroby, a 30% jest niesprawnych już do końca życia. W Polsce na udar choruje rocznie ok. 60 000 osób.

   Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia, podobnie jak zawał serca. Ryzyko zachorowania na udar wzrasta wraz z wiekiem i jest większe u osób z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, migotaniem przedsionków i innymi chorobami serca, otyłością czy u palaczy papierosów. Udar znacząco pogarsza jakość życia chorych, nie tylko ze względu na niesprawność fizyczną i deficyty mowy; zwiększa też ryzyko wystąpienia innych chorób, np. padaczki, otępienia, depresji czy przewlekłych zespołów bólowych.

   Z punktu widzenia patofizjologii choroby wyróżnia się dwa rodzaje udaru mózgu, udar niedokrwienny i udar krwotoczny. Udar niedokrwienny stanowi około 80% wszystkich udarów, pozostałe przypadki to udar krwotoczny. Udary niedokrwienne są spowodowane zamknięciem światła naczynia doprowadzającego krew do określonego obszaru mózgu lub też, jak to się dzieje w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia, do całego mózgu.  Udary krwotoczne są konsekwencją pęknięcia naczynia i „wylewu” krwi do mózgu. Rozróżnienie udaru niedokrwiennego i krwotocznego jest możliwe z dużym prawdopodobieństwem przez doświadczonego klinicystę, ale rozpoznanie bez żadnych wątpliwości można postawić tylko po wykonaniu obrazowania mózgu za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

   W około 70% przypadków udarów niedokrwiennych wykonanie standardowego panelu powszechnie dostępnych badań diagnostycznych (ultrasonografia tętnic domózgowych i wewnątrzczaszkowych, EKG, echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa, 24-godzinne monitorowanie rytmu serca czy badania w kierunku obecności wrodzonych stanów prozakrzepowych) pozwala na zidentyfikowanie przyczyny tej choroby. Najczęściej udar niedokrwienny jest spowodowany zatorem pochodzenia sercowego (udar sercowo-zatorowy) lub z dużych naczyń doprowadzających krew do mózgu (choroba dużych naczyń mózgowych), albo zwyrodnieniem drobnych naczyń doprowadzających krew do głębokich struktur mózgu (choroba małych naczyń mózgowych). Należy pamiętać, że udar mózgu w około 5% przypadków może wystąpić także u ludzi w młodszym wieku (20-40 lat). Wtedy najczęściej jego przyczyną są zatory pochodzenia sercowego, rozwarstwienie naczyń domózgowych  i/lub mózgowych czy choroby wrodzone, których jednym z objawów jest udar mózgu. Niestety, w około 30% przypadków, mimo intensywnych poszukiwań diagnostycznych, rozpoznanie przyczyny udaru nie jest możliwe. Cały czas, wiele ośrodków na świecie prowadzi badania nad zidentyfikowaniem pozostałych, niepoznanych jeszcze przyczyn tej choroby.

   Udar mózgu daje charakterystyczny i łatwy do rozpoznania obraz kliniczny. Choroba pojawia się nagle, czasem w ciągu dnia, czasem podczas snu. Najczęściej objawia się nagłymi zaburzeniami mowy (pacjent mówi niezrozumiałe słowa, lub nie rozumie poleceń), wykrzywieniem twarzy, osłabieniem i/lub zdrętwieniem (nawet w niewielkim stopniu) jednej kończyny lub połowy ciała, zaburzeniami widzenia, zaburzeniami połykania, zawrotami głowy, zaburzeniami świadomości, itp. Warto pamiętać, że chorobie rzadko towarzyszy ból głowy. Często natomiast, szczególnie w początkowym okresie choroby, występuje wysokie ciśnienie tętnicze krwi. Te objawy, pojedynczo lub w różnych kombinacjach, są bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowej hospitalizacji. Udokumentowano, że najbardziej korzystnym miejscem leczenia udaru mózgu są tzw. oddziały udarowe, które zatrudniają wielodyscyplinarny zespół przygotowany do specjalistycznego postępowania w tej chorobie. Są tu nie tylko lekarze specjaliści w dziedzinie udaru mózgu (neurolodzy i specjaliści chorób wewnętrznych), ale także wyspecjalizowane pielęgniarki, fizjoterapeuci, osoby prowadzące rehabilitację mowy czy funkcji poznawczych, itd. Leczenie w oddziale udarowym w porównaniu z leczeniem w oddziale ogólnym zmniejsza ryzyko zgonu o 3% i zwiększa odsetek osób samodzielnych po chorobie o 5%.  

   Trzeba podkreślić, że tylko do 4.5 godzin po zachorowaniu można rozpocząć podawanie leku, który leczy udar niedokrwienny przyczynowo rozpuszczając zakrzep w zamkniętym naczyniu mózgowym (tkankowy aktywator plazminogenu podawany dożylnie).  W tym krótkim czasie należy wykonać wiele, często czasochłonnych czynności, tzn. przetransportować pacjenta z domu do szpitala, zebrać wywiad na temat czasu i okoliczności zachorowania, współistniejących chorób, zabiegów operacyjnych, aktualnie stosowanych leków, zbadać pacjenta neurologiczne, monitorować stan ogólny, wykonać badanie tomografii komputerowej. Pacjent musi mieć też pobraną krew na badania biochemiczne, których wyniki także determinują decyzje o włączeniu leczenia. Dość często pacjenci wymagają też farmakologicznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi do wartości poniżej 185/110 mmHg, która jest warunkiem włączenie leczenia fibrynolitycznego. Dlatego też zwlekanie z wezwaniem karetki pogotowia do osoby z objawami udaru znacząco zmniejsza szanse pacjenta na podanie leku. Okazuje się, że to właśnie zbyt długi czas między pojawieniem się objawów a wezwaniem pomocy medycznej jest główną przyczyną opóźnienia podejmowania leczenia udaru. W czasie tych 4.5 pierwszych godzin po zachorowaniu obowiązuje zasada, że im szybsze włączenie leczenia tym większa szansa na jego skuteczność. W Polsce, jak dotąd, do leczenia fibrynolitycznego kwalifikowany jest znikomy odsetek chorych z udarem.

   Niestety u kilku procent leczonych fibrynolitycznie powikłaniem leczenia jest krwawienie wewnątrzczaszkowe. Jednym z czynników ryzyka tego powikłania, oprócz nasilonego deficytu neurologicznego przy zachorowaniu, cukrzycy czy podeszłego wieku jest naruszenie protokołu leczenia, w tym zbyt późne podjęcie leczenia. Stąd konieczne jest ścisłe przestrzeganie okna czasowego dla terapii fibrynolitycznej w udarze. Na pewno rozpowszechnianie wiedzy na temat obrazu klinicznego choroby oraz możliwości terapii przyczynowej tylko na początku choroby może znacząco zwiększyć odsetek leczonych fibrynolityczne w Polsce, tak jak to się stało w krajach Europy Zachodniej i USA.

   Pozostali pacjenci, którzy nie kwalifikują się do leczenia fibrynolitycznego dostają leki przeciwpłytkowe (aspiryna). Udowodniono, że skuteczność aspiryny nie jest zbyt wysoka. Podanie aspiryny do 48 godzin po zachorowaniu powoduje, że na 1000 leczonych, 13 chorych dodatkowo przeżywa chorobę lub funkcjonuje niezależnie na zakończenie obserwacji. Niestety, na 1000 leczonych aspiryną dwie osoby ma powikłanie w postaci krwotoku wewnątrzczaszkowego.  

   Pobyt pacjenta w szpitalu, oprócz włączenia leczenia przyczynowego, (jeśli jest to tylko możliwe) ma także na celu zidentyfikowanie czynników ryzyka choroby i ich leczenie, zidentyfikowanie powikłań choroby (infekcje, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna, odleżyny, napady padaczkowe, itd.) i ich leczenie, wprowadzenie wczesnej rehabilitacji ruchowej i funkcji poznawczych, a przede wszystkim stwierdzenie przyczyny udaru niedokrwiennego i włączenie leczenia profilaktycznego dla tej konkretnej przyczyny. Każdy chory powinien wyjść ze szpitala z indywidualnym planem dalszego postępowania (tzw. prewencja wtórna udaru).

   Osoby, u których przyczyną udaru jest zator pochodzenia sercowego powinny mieć włączone doustne antykoagulanty. Czasem w indywidualnych przypadkach leki te podaje się też u chorych po udarze z obecnością blaszek miażdżycowych łuku aorty czy w przypadkach rozwarstwienia tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej. Co prawda, przewlekle stosowanie antykoagulantów wymaga regularnego monitorowania wskaźnika INR we krwi (najczęściej rekomendowany zakres w udarze mózgu: 2-3) i może wiązać się z wystąpieniem powikłań krwotocznych, ale w tych wskazaniach antykoagulanty w porównaniu z aspiryną zmniejszają ryzyko nawrotu udaru prawie dwukrotnie.  Pozostali chorzy po udarze niedokrwiennym, tzn., którzy nie wymagają leczenia przeciwkrzepliwego, powinni być leczeni lekami przeciwpłytkowymi (aspiryna lub aspiryna+dipirydamol lub sam klopidogrel). Połączenie aspiryny z klopidogrelem jest zalecane tylko w szczególnych sytuacjach, np. po niedawnym wszczepieniu stentu czy z zawałem serca bez załamka Q. Do niedawna u chorych po udarze statyny były rekomendowane tylko w wybranych przypadkach, tzn. u chorych z podwyższonym poziomem cholesterolu, współistniejącą chorobą niedokrwienną serca lub udarem spowodowanym miażdżycą. Ostatnio, po opublikowaniu wyników badania SPARCL poszerzono wskazania do intensywnej terapii statynami do wszystkich chorych po udarze niedokrwiennym mózgu innym niż udar sercowo-zatorowy.

   Dodatkowo, u osób, u których przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu jest miażdżyca tętnicy szyjnej i gdy jej zwężenie wynosi od 70% do 99% zaleca się wykonanie endarterektomii (zabiegu chirurgicznego, który polega na usunięciu blaszek miażdżycowych z tętnic szyjnych).  Można ten zabieg rozważyć też u niektórych osób ze zwężeniem tętnicy 50-69%. Należy pamiętać, że do zabiegu endarterektomii kwalifikują się tylko osoby z niewielkim deficytem neurologicznym, lub bez deficytu po mózgowym incydencie naczyniowym i zabieg ten powinien być wykonany jak najszybciej po zachorowaniu (do 2 tygodni). Najlepiej też, jeśli jest wykonywany w ośrodku, który ma duże doświadczenie w przeprowadzaniu tej procedury.  

   W przypadku przeciwwskazań do endarterektomii (brak dostępu operacyjnego, nawrót zwężenia po przeprowadzonej wcześniej endarterektomii, zwężenie po napromieniowaniu okolicy szyi) można wykonać zabieg przezskórnej angioplastyki wewnątrznaczyniowej i/lub wszczepienie stentu.

   Bardzo ważne jest rozpowszechnienie wiedzy na temat wpływu różnych przewlekłych schorzeń, na przykład cukrzycy, hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego, migotania przedsionków czy mało aktywnego stylu życia i palenia papierosów na ryzyko wystąpienia pierwszego w życiu udaru mózgu. Wiadomo, że wykrywanie i leczenie chorób stanowiących czynniki ryzyka udaru, a także zaprzestanie palenia papierosów czy zwiększenie aktywności fizycznej znacząco zmniejsza ryzyko choroby (prewencja pierwotna). Na przykład, leczenie nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu o 35-45%. Także leczenie hipercholesterolemii za pomocą statyn czy stosowanie leków przeciwzakrzepowych w migotaniu przedsionków, zmniejsza istotnie ryzyko zachorowania na pierwszy udar mózgu. Udowodniono też, ze aspiryna minimalnie zmniejsza ryzyko wystąpienia pierwszego w życiu udaru niedokrwiennego u kobiet po 45 roku życia, takiej zależności nie wykazano u mężczyzn.

dr hab. med. Agnieszka Słowik, prof. UJ
Oddział Udarowy, Klinika Neurologii, Szpital Uniwersytecki,
ul. Botaniczna 3, 31-503 Kraków

fot. dreamstime


« poprzedni artykuł   następny artykuł »