levitra 40 mg canada finasteride over the counter walgreens metronidazole and ketoconazole viagra discount web sites antibiotic out of canada i need to order periactin chloramphenicol 250 mg access rx viagra pfizer viagra online canada sale on viagra bupropion 150mg without prescription tamoxifen for sale by paypal perscription drugs from india imovane e20 tablet for premature ejactulation acyclovir no prescription viagra free trial canada buy isotretinoin cheap tinidazole 1000 for ringworm meilleur cialis prix 10mg prednisone 40 mg taper levitra not working best erectile dysfunction pills buy propecia 1mg australia cheap zoloft no prescription cialis 30 day free trial 5 mg predisome canada banana muffins viagra sans ordonnances quebec 247overnightpharmacy cialis ajunta pharma india exocin misoprostol pharmacy www pfizer viagra 100mg price price of crestor in india capsule viagra buy meds online no script buy glucophage online without a script purchase accutane viagra best price online buy prevesid tablets advair mexico plavix generic available eli lilly 20 mg cialis and best price lasix from usa withought a prescription pills to get me hard canadian rx network cialis 5mg achat walmart pharmacy cost of cialis amazon cialis celebrex commercial beach location levitra 20mg prix buy brand name viagra online canada buy 125 mcg synthroid diclofenaco para que sirve advair from mexico venta_de_viagra_sin_receta kamagra oral jelly paypal ortho tri lo online pharmacy cheapest price on cialis 20 were to buy promet with codeine international pharmacy cialis can i buy viagra in qatar lasix online no prescription buy cialis from a reputable co. buy albenza pharmacy for diflucan i want to buy eal viagra alprazolam online canadian farmacies viagro pills buy viagra online 24 hours delivery overnight prednisone no rx viagra in chennai buy online doxycycline premarin generic equivalent buy cialis online secure cheap canadian hydrochlorothiazide cialis vs levitra cost online viagra chewable is primatene available in canada kebaikan mercilom clavaseptin where to buy indomethacin nitrofurantoin from canada fixime almased turbo diet forum get viagra no prescription cheep no prescription cialis generic prednisone without a script commande cialis canada digoxin online pharmacy cyrux misoprostol how to buy retin a 20 gm without rx trazodone street name online drugstore no prescription buy paxil online no prescription buy viagra greece free sample viagra pills cialis srbija online antibuse orders red viagra 100mg instant chlamydia testing amantadine sulfate apa itu dexamethasone viagra statistics viagra pd by echeck does levitra expire antabusefrom mexico ventadeviagragianpharmacyalifornia generic name for prednisone medicap pharmacy virga aldara buy prednisolone acetate eye drops potenzmittel ohne rezept cheapest viagra pills for sale purchase suhagra cheap buy liquid prednisone for cats viaga online the canadian pharmacy one eds drugstore no prescription propecia cataflam zithromax glosas 9 de julio potenzmittel buy ventolin england ed medication samples fastest place online to order clomid www.viagra for seal 20 mg cialis cheap prednisone brand for sale hydrocodone no prescription from canada herb viagra sale 79 generic viagra for sale costo levitra originale trihexyphenidyl geric viagra purchase will medicare pay for cialis cheaper version clarisonic brush vyvanse buy online aciclovir buy on line brand name buspar online precio de cialis en farmacia buy zoloft online without pr canadian express pharmacy phen phen diet pills purchase viagra c.o.d cash delivery decadron cheap canadian viagra pharmacy aspirin for sale online in the phils buy cheap viagra uk discount cialis without a prescription where to buy diflucan ed drugs without prescription china pharmacy online buy medicine from cannada orlistat legal viagra on line viagras en ligne brand cialis online cheap viagra weekend warrior is there a natural form of azithromycin cheap viagra pharma buy zyvox with mastercard prendre du cialis a 19ans how to take prednisone 10mg refillextra viagra pharmacy japanese pharmacy buy androgel what is best ed pill albuterol australia para que sirve prednisone 20 mg cialis,cialis viagra bestellen auf rechnung long time sex tablets names canadian pharmacy no prescription voltaren gel boots osprey project asian pharmacy online buy allpunirol life span of 30 pills cialis buy teladifil online how to make viagra at home for women heb pharmacy generic drug list buy generic propecia online is alli back on the market how to take clomid 50mg buy hydrochlorothiazide clomid online in the us viagra price in hyderabad approved european online pharmacy buy promethazine w codeine syrup canada pharmacy viagra generic where to buy cephalosporins viagra c20 brand name cialis canada slut load otc provera clomid trazodone hcl 50 mg para dormir buy prednisone for dogs cialis 40 mg online prednisolone 10mg prednisone 5mg dose pack directions bangladeshi.sex tamoxifen buy online uk hong kong buy thailand viagra canadian men pills dth 24 b kamal kunj mumbai india cialis canada review lerk 100mg top quality amoxicillin doxycycline reviews for acne peut on associer la maca et duphaston viagra store in canada flagyl overnight usa pharmacy anastrozole bodybuilding buy viagra co uk viagra sources buy moduretic online buy inhalers over the counter gabapentin injection levothyroxine 100 mcg no prescription buy amoxicillin online canada cheap canadian pharmacy tadalafil tablets india zovirax tablets bentyl ordering no prescription depo provera albendazole over the counter uk prednisone online canada benicar amex prepaid healthy man low dose prednisone after root canal enalapril medication order on line rx canada pharmacy phizer viagra for sale wirkung_viagra_generika impugan lasix furix canadian health care online pharmacy cialis for sale no prescription canadian pharmacy 365 comprar xenical barato stendra online usa safty website to buy propecia viraga proffesional store buy clomid reviews buy generic viagra online with echeck female viagra uk buy viagra "2 day shipping" to us anavar cialis tadalafil euro pharmacy tretinoin cream u.s.p buy metoprolol without scrop pomegranate vitamix synthroid no prescription needed log time sex tablet name propecia efectos secundarios 40mg tadalafil cialis by cipla colchicine products for sale cvs pharmacy viagra price how much is nexium at walmart how to use penegra toy dakar trucks generic viagra alternatives viagra brand no prescription viagra purchase in ireland kamagra 24h medication without prescriptions online atomoxetine pharmacy renova online subscribe viagra generic viagra for less over the counter singulair viagra for men in chennai where can i buy ciprobay 500 mg legal viagra sales retin a cream dapoxetine trial pack antifungal drugs online alli diet on amozon buy lisinopril 20 mg generic celebrex india sales cheap generic viagra bagomicina online cialis china no sscription pharmacy ventolin hfa no prescription cialas las vegas pharmacies drugstore doxycycline venta viagra cialis 20mg uk online cialis scam canadian pharmaceuticals canpharm viagra mexican medications online the effect of buspar on dopamine levels 2092 best online pharmacy no script suhagraat ka tarika in hindi will zithromax kill pseudomonas alerdex dexamethasone cytotec online fda cialis verified by visa uk valtrex for dogs nizoral shampoo cvs buy cialis in australia generic cialis au mobic 7 5 mg publix pharmacy drug prices propecia cheap buy clomid online india propecia no prescription purchase antidepressants online 5mg cialis best price no prescription viagra online canada cialis pro online with out presciption paypal online pharmacy support pharmacycustomercare com cheap levitra canada deltaenterprisesviagra albuterol sulfate inhaler birth control pills for sale online buy synthroid no prescription viagra 100 israel canadian meds world viagra equivalent over the counter propecia celebrities gastrol efek clonidine 0.1mg cialis plux dapoxetine online ordering pharmacy on line azitromicin suspencion fda antibiotics from canada for sale retin a canada over the counter doxycycline paypal non prescriptionasthma inhalers ciprofloxacin online drug storeto tinidazole cheap without a prescription finasteride canada nolvadex canada no priscription needed pharmacy priligy in kuwait where to buy substitute s for levitra super silagra generika cialis buy azithromycin online where to buy viagra in los angeles types of clonidine generic accutane 5mg no rx usa diet supplement loc:br cheapest levitra canada elimite cream over the counter tidilor loratadine canadian pharcharmy buying bystolic without a prescription periactin cialis dubai care by air canadian pharmacy maxalt for uninsured canadian health mall pharmacy paypal canada pharmacy citalapram 10mg for sale tadalafil 20 mg sublingual zoloft-without-prescriptions can you buy viagra over the onllinepharmacy oculos boos il viagra della mente dr reddy finasteride buy buy letrozole without prescription swift current online prednisone without prescription india tretinoin cream in uk viagra omeopatico medrol over the counter levitra patent expiration date us lipitor withpout presp viagra cost per pill costco 66 buy fda approved cipro treatment ed online kamagra 247 review india pharmacy online medications buy amoxil england where to buy amantadine cialis express shipping torontodrugstore i want to buy viagra online generic propecia wholesale online supplies viagra erectile dysfunction treatment canda canadain amoxicillin olcin 500 mg black market predisone best online canadian generics cheap prednisone without prescription viagra sale for cash buy brand levitra online cheap cheap canadian prescriptions online buy cortisone injections best price on viagra 100mg dostinex without prescription most used site to buy viagra viagra pharmacy rx one cheap viagra for sale fast shipping buy amoxicillin without px buy antabuse online no prescription synthroid 75mcg viagra tips rulide canadian pharmacies cialis metmorfin buying baclofen online uk original viagra in delhi lasix sales levitra precio cialis street price www.healthyman viagara buy viagra with debit card 59 soma no prisciption canada pharmacy viagra without script viagra online kaufen paypal can i get tetracycline over the counter safe place to purchase viragra holland and barrett estrogen pills for sale salep elecon alli side effects funny meds online pharmacies codeine promethazine uk pastillas omifin zoloft 150 mg side effects paxil on sale meds india thailand pharmacies online best diet plan canadian meds product levitra 5 mg prezzo prescription drugs bought online purchase peractin weight gain price of viagra south africa united pharmacies review fluconazole without a prescription antibiotics for sale online viagra paysafecard promethazine codeine online pharmacy antibiotics overnight shipping usa buying omeprazole online sildenafil sandoz 100 mg precio kamagra online pharmacy uk paypal obat gabapentin kamagra europa co uk provera 5mg tab viagra_super_active_100mg viagra online hecha en india erectile dysfunction medications online ciprodex v gel reviews no prescription needed for levitra over the counter antibiotic in canada cialis professional new zealand cialis et endometre fin cytotec200ug doxycycline online prescrip viagra 100mg tabs order online safe buy antibiotics online rayh health care pvt.ltd viagra mexico care pharmacy real viagra for sale online dapoxetine reviews lowest priced viagra canada alli diet pills buy online better than viagra over the counter valtrex via internet purchase drugs online images for bactrum pills caverta online cialis canada online pharmacy suprax 400mg buy one pill online pharmacy for valtrex viagra offer order pfeifer brand viagra online how do i order viagra in south africa faridexon dexamethasone alli back stock atarax no script estonia buy mirtazapine uk generic xenical buy online sildenafil pharmacy germany eprostol buypharmacy efek samping doxycycline modafinil no prescription uk metformin 500 mg zyd buy generic clomid on line pharmacy levitra canada levitra probe kostenlos antibiotics online nizagara 100 mg viagra for sale in dublin how to get albuterol little script buy acyclovir online canada

Aptekarz Polski
Opieka farmaceutyczna
Manuał aptekarski
W aptece
Lex Apothecariorum
Farmacja na świecie
Rynek leków
Panorama samorządu
Historia farmacji
Muzealny kalejdoskop
Nowe rejestracje
Świat w pigułce
Chwila oddechu
Sport to zdrowie
Forum wydarzeń
Przegląd prasy
Warto wiedzieć
Rozmowy Redakcji
Listy do Redakcji
Z uniwersytetu
Numer 110/88 online
Menu witryny
Wydawnictwo NIA
Zamów Aptekarza

mapa strony: Start. arrow Manuał aptekarski arrow 12.2010 - "Udar niedokrwienny mózgu, patogeneza i leczenie."


12.2010 - "Udar niedokrwienny mózgu, patogeneza i leczenie." Drukuj Email

grudzień 2010, nr 52/30 online






    Udar mózgu to zespół objawów neurologicznych o nagłym początku, ogniskowych (np. deficyty ruchowe, zaburzenia mowy) lub uogólnionych (np. zaburzenia przytomności), które utrzymują się powyżej 24 godzin (jeśli wcześniej nie prowadzą do śmierci) i mają przyczynę naczyniową. Udar mózgu jest drugą co do częstości przyczyną zgonów i najczęstszą przyczyną niesprawności osób dorosłych. Rocznie na świecie około 15 milionów ludzi doznaje udaru mózgu; około 30% z nich umiera w przebiegu tej choroby, a 30% jest niesprawnych już do końca życia. W Polsce na udar choruje rocznie ok. 60 000 osób.

   Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia, podobnie jak zawał serca. Ryzyko zachorowania na udar wzrasta wraz z wiekiem i jest większe u osób z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, migotaniem przedsionków i innymi chorobami serca, otyłością czy u palaczy papierosów. Udar znacząco pogarsza jakość życia chorych, nie tylko ze względu na niesprawność fizyczną i deficyty mowy; zwiększa też ryzyko wystąpienia innych chorób, np. padaczki, otępienia, depresji czy przewlekłych zespołów bólowych.

   Z punktu widzenia patofizjologii choroby wyróżnia się dwa rodzaje udaru mózgu, udar niedokrwienny i udar krwotoczny. Udar niedokrwienny stanowi około 80% wszystkich udarów, pozostałe przypadki to udar krwotoczny. Udary niedokrwienne są spowodowane zamknięciem światła naczynia doprowadzającego krew do określonego obszaru mózgu lub też, jak to się dzieje w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia, do całego mózgu.  Udary krwotoczne są konsekwencją pęknięcia naczynia i „wylewu” krwi do mózgu. Rozróżnienie udaru niedokrwiennego i krwotocznego jest możliwe z dużym prawdopodobieństwem przez doświadczonego klinicystę, ale rozpoznanie bez żadnych wątpliwości można postawić tylko po wykonaniu obrazowania mózgu za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

   W około 70% przypadków udarów niedokrwiennych wykonanie standardowego panelu powszechnie dostępnych badań diagnostycznych (ultrasonografia tętnic domózgowych i wewnątrzczaszkowych, EKG, echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa, 24-godzinne monitorowanie rytmu serca czy badania w kierunku obecności wrodzonych stanów prozakrzepowych) pozwala na zidentyfikowanie przyczyny tej choroby. Najczęściej udar niedokrwienny jest spowodowany zatorem pochodzenia sercowego (udar sercowo-zatorowy) lub z dużych naczyń doprowadzających krew do mózgu (choroba dużych naczyń mózgowych), albo zwyrodnieniem drobnych naczyń doprowadzających krew do głębokich struktur mózgu (choroba małych naczyń mózgowych). Należy pamiętać, że udar mózgu w około 5% przypadków może wystąpić także u ludzi w młodszym wieku (20-40 lat). Wtedy najczęściej jego przyczyną są zatory pochodzenia sercowego, rozwarstwienie naczyń domózgowych  i/lub mózgowych czy choroby wrodzone, których jednym z objawów jest udar mózgu. Niestety, w około 30% przypadków, mimo intensywnych poszukiwań diagnostycznych, rozpoznanie przyczyny udaru nie jest możliwe. Cały czas, wiele ośrodków na świecie prowadzi badania nad zidentyfikowaniem pozostałych, niepoznanych jeszcze przyczyn tej choroby.

   Udar mózgu daje charakterystyczny i łatwy do rozpoznania obraz kliniczny. Choroba pojawia się nagle, czasem w ciągu dnia, czasem podczas snu. Najczęściej objawia się nagłymi zaburzeniami mowy (pacjent mówi niezrozumiałe słowa, lub nie rozumie poleceń), wykrzywieniem twarzy, osłabieniem i/lub zdrętwieniem (nawet w niewielkim stopniu) jednej kończyny lub połowy ciała, zaburzeniami widzenia, zaburzeniami połykania, zawrotami głowy, zaburzeniami świadomości, itp. Warto pamiętać, że chorobie rzadko towarzyszy ból głowy. Często natomiast, szczególnie w początkowym okresie choroby, występuje wysokie ciśnienie tętnicze krwi. Te objawy, pojedynczo lub w różnych kombinacjach, są bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowej hospitalizacji. Udokumentowano, że najbardziej korzystnym miejscem leczenia udaru mózgu są tzw. oddziały udarowe, które zatrudniają wielodyscyplinarny zespół przygotowany do specjalistycznego postępowania w tej chorobie. Są tu nie tylko lekarze specjaliści w dziedzinie udaru mózgu (neurolodzy i specjaliści chorób wewnętrznych), ale także wyspecjalizowane pielęgniarki, fizjoterapeuci, osoby prowadzące rehabilitację mowy czy funkcji poznawczych, itd. Leczenie w oddziale udarowym w porównaniu z leczeniem w oddziale ogólnym zmniejsza ryzyko zgonu o 3% i zwiększa odsetek osób samodzielnych po chorobie o 5%.  

   Trzeba podkreślić, że tylko do 4.5 godzin po zachorowaniu można rozpocząć podawanie leku, który leczy udar niedokrwienny przyczynowo rozpuszczając zakrzep w zamkniętym naczyniu mózgowym (tkankowy aktywator plazminogenu podawany dożylnie).  W tym krótkim czasie należy wykonać wiele, często czasochłonnych czynności, tzn. przetransportować pacjenta z domu do szpitala, zebrać wywiad na temat czasu i okoliczności zachorowania, współistniejących chorób, zabiegów operacyjnych, aktualnie stosowanych leków, zbadać pacjenta neurologiczne, monitorować stan ogólny, wykonać badanie tomografii komputerowej. Pacjent musi mieć też pobraną krew na badania biochemiczne, których wyniki także determinują decyzje o włączeniu leczenia. Dość często pacjenci wymagają też farmakologicznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi do wartości poniżej 185/110 mmHg, która jest warunkiem włączenie leczenia fibrynolitycznego. Dlatego też zwlekanie z wezwaniem karetki pogotowia do osoby z objawami udaru znacząco zmniejsza szanse pacjenta na podanie leku. Okazuje się, że to właśnie zbyt długi czas między pojawieniem się objawów a wezwaniem pomocy medycznej jest główną przyczyną opóźnienia podejmowania leczenia udaru. W czasie tych 4.5 pierwszych godzin po zachorowaniu obowiązuje zasada, że im szybsze włączenie leczenia tym większa szansa na jego skuteczność. W Polsce, jak dotąd, do leczenia fibrynolitycznego kwalifikowany jest znikomy odsetek chorych z udarem.

   Niestety u kilku procent leczonych fibrynolitycznie powikłaniem leczenia jest krwawienie wewnątrzczaszkowe. Jednym z czynników ryzyka tego powikłania, oprócz nasilonego deficytu neurologicznego przy zachorowaniu, cukrzycy czy podeszłego wieku jest naruszenie protokołu leczenia, w tym zbyt późne podjęcie leczenia. Stąd konieczne jest ścisłe przestrzeganie okna czasowego dla terapii fibrynolitycznej w udarze. Na pewno rozpowszechnianie wiedzy na temat obrazu klinicznego choroby oraz możliwości terapii przyczynowej tylko na początku choroby może znacząco zwiększyć odsetek leczonych fibrynolityczne w Polsce, tak jak to się stało w krajach Europy Zachodniej i USA.

   Pozostali pacjenci, którzy nie kwalifikują się do leczenia fibrynolitycznego dostają leki przeciwpłytkowe (aspiryna). Udowodniono, że skuteczność aspiryny nie jest zbyt wysoka. Podanie aspiryny do 48 godzin po zachorowaniu powoduje, że na 1000 leczonych, 13 chorych dodatkowo przeżywa chorobę lub funkcjonuje niezależnie na zakończenie obserwacji. Niestety, na 1000 leczonych aspiryną dwie osoby ma powikłanie w postaci krwotoku wewnątrzczaszkowego.  

   Pobyt pacjenta w szpitalu, oprócz włączenia leczenia przyczynowego, (jeśli jest to tylko możliwe) ma także na celu zidentyfikowanie czynników ryzyka choroby i ich leczenie, zidentyfikowanie powikłań choroby (infekcje, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna, odleżyny, napady padaczkowe, itd.) i ich leczenie, wprowadzenie wczesnej rehabilitacji ruchowej i funkcji poznawczych, a przede wszystkim stwierdzenie przyczyny udaru niedokrwiennego i włączenie leczenia profilaktycznego dla tej konkretnej przyczyny. Każdy chory powinien wyjść ze szpitala z indywidualnym planem dalszego postępowania (tzw. prewencja wtórna udaru).

   Osoby, u których przyczyną udaru jest zator pochodzenia sercowego powinny mieć włączone doustne antykoagulanty. Czasem w indywidualnych przypadkach leki te podaje się też u chorych po udarze z obecnością blaszek miażdżycowych łuku aorty czy w przypadkach rozwarstwienia tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej. Co prawda, przewlekle stosowanie antykoagulantów wymaga regularnego monitorowania wskaźnika INR we krwi (najczęściej rekomendowany zakres w udarze mózgu: 2-3) i może wiązać się z wystąpieniem powikłań krwotocznych, ale w tych wskazaniach antykoagulanty w porównaniu z aspiryną zmniejszają ryzyko nawrotu udaru prawie dwukrotnie.  Pozostali chorzy po udarze niedokrwiennym, tzn., którzy nie wymagają leczenia przeciwkrzepliwego, powinni być leczeni lekami przeciwpłytkowymi (aspiryna lub aspiryna+dipirydamol lub sam klopidogrel). Połączenie aspiryny z klopidogrelem jest zalecane tylko w szczególnych sytuacjach, np. po niedawnym wszczepieniu stentu czy z zawałem serca bez załamka Q. Do niedawna u chorych po udarze statyny były rekomendowane tylko w wybranych przypadkach, tzn. u chorych z podwyższonym poziomem cholesterolu, współistniejącą chorobą niedokrwienną serca lub udarem spowodowanym miażdżycą. Ostatnio, po opublikowaniu wyników badania SPARCL poszerzono wskazania do intensywnej terapii statynami do wszystkich chorych po udarze niedokrwiennym mózgu innym niż udar sercowo-zatorowy.

   Dodatkowo, u osób, u których przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu jest miażdżyca tętnicy szyjnej i gdy jej zwężenie wynosi od 70% do 99% zaleca się wykonanie endarterektomii (zabiegu chirurgicznego, który polega na usunięciu blaszek miażdżycowych z tętnic szyjnych).  Można ten zabieg rozważyć też u niektórych osób ze zwężeniem tętnicy 50-69%. Należy pamiętać, że do zabiegu endarterektomii kwalifikują się tylko osoby z niewielkim deficytem neurologicznym, lub bez deficytu po mózgowym incydencie naczyniowym i zabieg ten powinien być wykonany jak najszybciej po zachorowaniu (do 2 tygodni). Najlepiej też, jeśli jest wykonywany w ośrodku, który ma duże doświadczenie w przeprowadzaniu tej procedury.  

   W przypadku przeciwwskazań do endarterektomii (brak dostępu operacyjnego, nawrót zwężenia po przeprowadzonej wcześniej endarterektomii, zwężenie po napromieniowaniu okolicy szyi) można wykonać zabieg przezskórnej angioplastyki wewnątrznaczyniowej i/lub wszczepienie stentu.

   Bardzo ważne jest rozpowszechnienie wiedzy na temat wpływu różnych przewlekłych schorzeń, na przykład cukrzycy, hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego, migotania przedsionków czy mało aktywnego stylu życia i palenia papierosów na ryzyko wystąpienia pierwszego w życiu udaru mózgu. Wiadomo, że wykrywanie i leczenie chorób stanowiących czynniki ryzyka udaru, a także zaprzestanie palenia papierosów czy zwiększenie aktywności fizycznej znacząco zmniejsza ryzyko choroby (prewencja pierwotna). Na przykład, leczenie nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu o 35-45%. Także leczenie hipercholesterolemii za pomocą statyn czy stosowanie leków przeciwzakrzepowych w migotaniu przedsionków, zmniejsza istotnie ryzyko zachorowania na pierwszy udar mózgu. Udowodniono też, ze aspiryna minimalnie zmniejsza ryzyko wystąpienia pierwszego w życiu udaru niedokrwiennego u kobiet po 45 roku życia, takiej zależności nie wykazano u mężczyzn.

dr hab. med. Agnieszka Słowik, prof. UJ
Oddział Udarowy, Klinika Neurologii, Szpital Uniwersytecki,
ul. Botaniczna 3, 31-503 Kraków

fot. dreamstime


« poprzedni artykuł   następny artykuł »