is generic rhinocort effective generic kamagra soft us canadian pharmacy no prescription adderall canadian alliance terminals richmond buy online arava generic periactin lowest price online glucophage tablets diabetes receive viagra overnight brand viagra next day delivery 3 free levitra coupon pills health canada seroflo glucotrol xl drug class northern new mexico alliance avandamet dose what is phenergan vc 500 mg valacyclovir hydrochloride nexium 40 mg drugs discount prescription coreg from usa pharmacy fosamax reviews singulair online no prescription buy motilium paypal accepted canadian pharmacy femcare mail-order lozol generic brand bentyl where can i buy cystone furosemide 40 mg tab pharmacie discount xenical relafen spain cheap pills generic aciphex online buy doxycycline with no prescription online drugstore cowboy the movie free online can you buy flagyl over the counter web pharmacy goldsboro nc clonidine infusion dose terramycin shortage (how to get discount on cymbalta) famvir 750 mg price buy arthrotec 50 order levothyroxine online no prescription order strattera 120 mg how to buy zyban online amitriptyline hydrochloride 50 mg lipitor discount card for patients silagra sale viagra buy sustiva mg purchase fosamax pills buy prevacid online thru paypals buy benemid perth australia online retino-a cream 0,05 purchase where can i buy keflex in canada donde puedo comprar live view walmart pharmacy diovan online capoten purchase comprar actonel original en madrid avodart generic date stopped zyrtec now itchy diakof order canada discount alesse mg pharmacies order amantadine buy cheap effexor weight loss reviews order biaxin without prescription buy diflucan in australia over the counter singulair equivalent kamagra gold where to get retin-a ge over the couter where to buy actos online atrovent shelf life online sarafem purchase online pharmacy india mumbai buy confido mg online effects of seroquel medications what is the difference between glucophage and glucophage xr celebrex pills online in the usa evecare online in usa atorvastatin mail order metformin roche precio argentina what bacteria does zithromax treat what is voveran sr 100 mg safe cardizem no precription benzac drug store online viagra over the counter uk free printable coupon for prilosec where to cardura buy ceftin online without a prescription generic unisom no prescription can you buy cialis sublingual in ireland 20mg uk online drug advair dosage for copd prevacid noprescrition needed uk online pharmacy where cani buy alli on line i pill zestoretic website drug information where to purchase antabuse cymbalta canada no prescription buy sustiva can i buy fluconazole over the counter buy tadalafil paypal levitra generic usa arava loading dose acheter calandre renault duster lipitor side effects liver pomegranate juice raises testosterone prevacid store coupons where can i get florinef pills order trimox overnight generic cordarone in usa Purchase lexapro 10mg no prescription buy sominex paypal accepted ordering aldactone acheter augmentin sans ordonnance fluoxetine hcl 20 mg price canadian alliance physiotherapy association crestor rosuvastatin and alcohol viagra professional roche precio argentina how long does it take for cymbalta to take effect altace sales up dulcie brand pillsbury legal drugs uk news trandate next day shipping suprax discounted nimotop uses medication buy alli diet pill wholesale thyroid medication and depo provera uk asthma inhalers pharmacy feldene usa sale paroxetine prescription information tablets buy unisom with no rx zetia prices cvs will 25mg of seroquel cause weight gain buy evista overseas very cheap finpecia lady era uk next day delivery advair diskus 250 50 coupon parapharmacie discount acai berry is there a drug comparative to medrol comprar brand cialis pela internet can you buy atacand online pharmacy how to take biaxin mg long time side effects anafranil where to buy amaryllis belladonna pharmacy online are cipla drugs safe cialis pill buy accutane without a prescription from canadian pharmacy long time side effects vpxl order advair diskus tablets pra que serve diclofenaco potassico maxalt canada what does flomax where can you purchase acai berry pure how to use unisom sleepmelts Purchase 5 adalat mg success rate of iui without clomid apcalis sx mg buy buying inderal zyprexa generic for avodart 100 what is percocet 512 can ventolin be bought over the counter in australia hyzaar online overnight shipping cost of citalopram hydrobromide depakote 500 mg price purchase flagyl generic diltiazem 180 mg cost zofran dose range buy pariet with no rx prometrium capsules 100mg acquistare diamox in italia alesse combined pill gabapentin side effects nhs metformin ships from india what are the side effects of the drug abilify low cost overnight differin what is cordarone drugs how much is diovan tablets dapoxetine online purchase where to buy alligator meat in nj prescription drug yagara sarafem on line no script university puerto rico pharmacy school resources for lamisil himplasia sublingual dosage cephalexin and birth control pills super active overnight delivery cialis professional online pill coumadin for men in usa astelin nasal spray lioresal phone orders best site get hydrea cipla generic viagra reviews buy generic emsam online order prevacid 120 mg venlor without a prescription amoxicillin 500mg capsules uses metformin generic trade names i pill acticin website allopurinol tablets sale get rosuvastatin toronto remeron on line no script cialis vs viagra price fda approved pharmacy comprar advair diskus online finpecia generic propecia 1 mg 10 tablets cialis jelly from usa pharmacy cheapest place buy accutane can order mestinon canada tricor in the uk now allegra noprescrition needed canada online pharmacy comprar bayas de acai en espa“a legal to buy cardizem purchase coumadin on line in usa keppra tablets celebrex 100 mg prospect low price sumycin uk what is viagra like long can you have refills on accutane proventil hfa prices dipyridamole without insurance where to buy kamagra online metformin order cost of cialis sublingual without insurance discount aleve products rxprocessing inc forzest sale online prescription buy erection packs 2 no prescription comprar liv pela internet pfizer celebrex what does lexapro pills look like best ampicillin prices antibiotics online no prescription canada no prescription medicine clozaril online shipping levitra professional spain buy aciclovir with cream generic buy motrin with no script sinequan no rx acheter flagyl en ligne best biaxin prices canadian health care pros and cons avodart 10 mg cost get casodex las vegas nike air max 1 leopard print xenical philippines advertisement viagra women treatment what kind of medicine is metoclopramide generic exelon rivastigmine tartrate acivir pills buy on line buy snovitra super power pills baclofen noprescrition needed canada online pharmacy price increase lotensin is generic amoxil effective can buy sinequan online where can i buy baclofen toprol xl class action order non generic prevacid lexapro side effects rxlist over counter diarex prednisone 10mg dosage for dogs percent of us drugs from mexico flovent cost with insurance what does reglan do for you generic uk paypal quibron-t levaquin birth control online australia viagra site effects buy beta blockers online australia generic lexapro usa pharmacy diovan online bestellen i pill rosuvastatin website drug cholesterol casodex 150 mg price worldwide pharmacy beconase aq clomid late ovulation twins cozaar sale finpecia prices research grade serophene best site to order finasteride aygestin pills sweat side effects of robaxin 750 buy procardia 15mg online bactrim without a prescription from uk buying xalatan eye drops buying propecia in india abana himalaya post cycle therapy cialis where to buy retin-a cream in south africa finast online price fluconazole alcohol use can you buy hydrochlorothiazide online without restless leg syndrome mirapex dosage viagra-generic-name generic feldene no prescription inflammatory arthritis types chloroquine medication order where can i buy diazepam in the uk buy geriforte boots pharmacy viagra for purchase without a prescription flagyl 4 pills cheap canadian amaryl no prescription medrol medication where to buy how to order silagra metoclopramide order glycomet medicine side effects how much does a bottle of promethazine with codeine cost on the street average price of viagra without insurance erexin mg canada alphagan cost neo medrol cream levlen ed skipping white pills buying prescription drugs in mexico guide buy flagyl er online cheap cymbalta legal us t5 slimming tablets reviews cost of valtrex vs. generic order trazodone from tetracycline prices online antibiotics overnight seroquel dose for sleep betnovate capilar onde comprar how to make viagra at home using fruits erythromycin 250 mg price wellbutrin next day delivery cardura dosage range buy periactin online cheap cefixime oral suspension for infants how to purchase star alliance japan airpass protonix no prescription compare prices norco sight 2 se 2012 buy antabuse online with out prescription trying to get off nexium buy cheap online generic antibiotics lotensin for daily use canada yasmin medication where to buy new medication alternative to coumadin usage of caverta can hydrochlorothiazide cause weight gain order innopran xl online where do i buy bactrim best soft prices viagra tabs prescription trental mist canada side effects of cialis sublingual order buy diclofenac cheap fedex buy astelin online no prescription how to get arimidex what is the medicine lopid amsa fast como se toman current price bupropion cephalexin shop net blopress nebenwirkungen alkohol liquid lanoxin review pamelor canada overnight delivery dapoxetine online pharmacy uk mexican proscar letrozole or anastrozole bodybuilding fluoxetine interactions other drugs cheap indian meds sumycin capsules order triamterene cheap claritin limited india no prescription acticin sale viagra professional uk depakote lawsuit canada buy depakote online with no prescription cheap accutane where can i buy the alli pill duphalac dosering barn zithromax canada overnight delivery dutasteride avodart hair can you buy rocaltrol online mcg canadian pharmacy online discount code buy erexin-v paypal healthy man viagra acticin uk buy can you only get zocor on prescription lopressor usa cvs prices thalidomide story for kids tamoxifen recommended dosage prometrium pregnancy toradol tablets overdose how fast does wellbutrin sr work tetracycline pills online in the usa buy generic avalide with bonus price increase pravachol prescription robaxin used buy protonix generic side effects drinking alcohol flagyl cheap singulair free delivery enteric coated prednisolone cost buying ventolin over the counter uk rogaine 2 online legally why has dipyridamole been discontinued arimidex discount amantadine non perscription countries altace looking for buy uroxatral paypal comprar endep online buy trandate australia zovirax buy online australia chloromycetin eye drops 0.5 post cycle therapy avalide where to get fertility pills over the counter crestor 20 mg price cvs zyloprim sublingual dosage compazine suppository onset of action what is dilantin pills used for prevacid on line abilify and low blood pressure zetia without pre zerit over the counter cost of calan without insurance hydromorphone conversion to oxycontin acticin online order does diflucan affect birth control pills rocaltrol for sale philippines cost of aspirin therapy brand cialis over the counter aspirin a day generic pills for unisom does alli work over the counter approved buy online keftab generic baby bayer aspirin coupons can you get pregnant on the pill levlen online zyban purchase how to get amitriptyline get aldactone toronto aristocort 5mg tablets where to buy without prescription cheap? reglan rx best generic rumalaya sites where to recycle lithium ion batteries aspirin for sale usa voveran without prescription canada buy provera 200 buy brand advair diskus 100 generic amitriptyline india pfizer rsvp program revatio what else is valtrex used for besides herpes online pharmacy uk adalat alphagan medication brimonidine tartrate lowest price betapace getting zenegra in australia order femara novartis mail-order zyloprim revatio uses medication legal buy compazine online canada where do i alli in canada cheap genuine grifulvin v online can you buy midamor pharmacies canada vpxl bottle plendil comprare procardia xl maximum dosage where can i order levaquin zantac online usa no prescription cymbalta commercial dog how to use metformin tablets valacyclovir online prescription procardia prix en pharmacie en france how often do you have to take propecia buy sominex uk astrazeneca coupons for rhinocort aqua how to use prometrium 100mg what is percocet used to treat viagra stores in bangalore ordering finasteride elavil withdrawal symptoms a comprehensive view viagra jelly shopping sale prescribed diovan online best price brand viagra flagyl er by mail can you take meclizine daily cheap skelaxin 40 mg 4 rx online pharmacy lamisil cream over counter canada what does citalopram make you feel like methotrexate cheap tretinoin 0,05 from canadian pharmacy orlistat tablets buy online amantadine capsules vs tablets avodart india no prescription z pack dosage 3 day online pharmacy with online checking free people rumalaya overseas comprar colospa en argentina how to use allopurinol can you buy baby zantac over the counter how to use nizoral 2 for hair loss buy alli at asda drugstore methotrexate overnight generic didronel switzerland buy retin-a 0,05 mg online levaquin dosage for uti cheap amaryllis bulbs for sale prescription drugs is it safe to order cordarone orlistat for daily use canada order rx glasses online safe to buy generic prilosec from canada where to buy dapoxetine in australia zithromax refills adalat cc cost bactroban cream price cost of cleocin gel without insurance purchasing penegra online uk omnicef suspension cost can you get high off prilosec otc prescription drug sominex tadacip buy online uk cipla suhagra tablet best place buy brand amoxil pct tetracycline pills best price revia coversyl dosage buy nexium online from australia wellbutrin generic india generic differin gel 3 acne can i buy depo provera online chloramphenicol order canada what is the ipledge for accutane cost of tretinoin 0,05 cialis kopen zonder voorschrift zyrtec d vs zyrtec clonidine where to purchase canadian alliance for development initiatives and projects china can i take synthroid and birth control pills at the same time buy duetact cheap i need to buy viagra best cialis soft prices discount buy ditropan online overnight pain low dose amitriptyline premarin discount program lotrisone over counter indian pharmacy council bystolic pills buy canadian zoloft tablet can valtrex make you gain weight how does nitroglycerin medication work purinethol for sale australia do mexican pharmacies sell vicodin reglan tablet in india maxalt company olanzapine pharmacy order ambien uk online order orlistat 180 mg floxin mexico drugs prescription order danazol pill accutane reviews before and after purchase generic lioresal fast aciphex delivery promethazine online pay paypal ciplox order on web buy pariet with no script naproxen tablets nhs decadron tablets side effects where can i get zyrtec pills side effects of daily cialis use doxazosin drugstore.com can you order beconase aq patient nasal cheap amoxil online generic ranitidine in the uk now pyridium medication where to buy antivert delivery cozaar dosage maximum comprar diltiazem online alesse tablets on line to buy safe place order rogaine 2 voltaren buy online india olmesartan amlodipine hydrochlorothiazide combination brands there generic nitrofurantoin how long will it take for paxil to take effect where to buy dramamine in canada tronchetti provera inter buy actoplus met 100mg online buy micardis hong kong can you get a blood clot if you are on coumadin buy generic cialis online pharmacy celebrex weight gain loss purchase cheapest ginseng prices topamax online legally kamagra jelly buy retin-a 0,05 online from usa competition bureau canada generic drugs cheapest silagra how to purchase malegra fxt online colchicine online in uk cost of revia without insurance can order dostinex canada tenormin 50 mg tablet generic for allopurinol zyloprim what is the correct dosage of viagra sublingual cheap viagra no prescription uk order buy diclofenac free shipping asacol generic alternative levaquin generic usa indian pharmacy gyne-lotrimin order antibiotics from canada drugs no precription birth control meta analysis of dose response characteristics of hydrochlorothiazide buy indocin mexican pharmacies generic allegra d medicine ceftin used how to get eurax in australia comprar paxil original online pharmacy v-gel hytrin for men in usa acheter pas cher levitra plus what is the meaning of ataraxia what drug category is actos buy bactroban online uk buy acivir pills fast shipping 5 mg predisome canada top 10 online micronase sites protonix medication class glycomet online bestellen viagra kaufen mit paypal bezahlen german remedies limited goa what are xanax bars cuanto cuesta la crema retin-a al 0.1 minipress first dose ciprofloxacina clorhidrato solubilidad zantac 150 usa is a prescription needed to buy viagra how to order sinemet online order famvir online in usa what is coreg cr prescribed for lisinopril drug in usa pharmacy buy lopressor no prescription fast delivery side effects of renagel 800 mg nitrofurantoin in pregnancy mexican pharmacy no prescription requip accutane 40mg sale apcalis sx order in the us diltiazem direct pharmacy zebeta cost in canada retin-a 0,025 for sale philippines anafranil weight gain side effects can i get roxithromycin generic lisinopril problems lithium woldwide shipping cafergot lawsuit settlements order antibiotics online canada generic nitrofurantoin us can i take cipro and flagyl together canada drugs phenergan with prescription cheapest glyset tablets uk kamagra quick co uk arimidex express canada is claritin d better than sudafed protonix online canadian indian generics online liv 52 where is furosemide metabolized diovan cheap price best generic toprol xl sites is cozaar generic available list of birth control pills with high estrogen best septilin prices comprar famvir online seroflo 20mg tab buy prometrium with visa med cab detrol ordering fluoxetine cymbalta medication overnight delivery atarax price india drugs similar to premarin minocin 100mg tablet lukol max dose ciprofloxacin tablets usp 500 mg order bactrim no prescription what is viagra gelato best generic cleocin gel sites order venlor online in usa levitra vardenafil tablets non prescription aciclovir zyprexa 40 mg cytotec mg tablet what is the mechanism of action for crestor yasmin heater internal medicine buy viagraa online with mastercard luvox fast canada buy bystolic next day primatine mist inhaler for sale generic motrin for children aldactone canada prescription generic lamictal 100 mg top sale viagra buy periactin low cheap price lotrisone 100 review viagra soft barato levothroid ingredients synthroid online meds comprar maxalt original clozaril online uk acquistare differin in italia can you buy prandin over the counter effexor xr 150 mg cost citalopram 20mg phentermine uk nhs what does cialis for daily use cost pharmacy non generic kytril generic uroxatral us where to purchase aciphex protonix pas cher uk version of bactroban yasmin over counter cialis dapoxetine buy what does allegra do in the body what does prednisone do to blood sugar retin a micro gel acne reviews aciclovir drugs online purchases malegra fxt delivery uk best place buy amantadine free coupon for alphagan purchase alphagan in usa famvir patient reviews dramamine perth australia different types of drugs wiki cheapest place to buy silagra is it legal to buy drugs from canadian pharmacies atarax without prescription pills diclofenac sodium 75 mg dr tablets doxazosin on line cefixime 10 mg cost billig female viagra online kaufen tulasi movie online free on line albendazole price ventolin nebules rxlist geriforte without script caverta shopping emsam discontinued isoptin reviews and dosage malegra fxt now comprar chloramphenicol original en madrid cheap prednisolone 100 mg ceftin buy online australia sinequan no prrescription cheap tretinoin 0,025 no prescription atrovent shortage 2012 where can i buy terramycin walmart pharmacy free drug list yasmin acne medication toradol tablets uk cozaar over counter uk can i buy viagra at boots uk low albendazole albenza buy micronase paypal v-gel over the couter buy cialis soft tabs online cheap prices viagra effects impotence tadapox capsules finax drug schedule buy robaxin pills buy prilosec otc canada kamagra g“Œnstig online kaufen acai refill pack buy lithium batteries online silagra roche precio argentina floxin dose cardizem buy india nitroglycerin without a script stieva a cream 0.01 reviews buy online endep generic coumadin online shipping elavil shipping overseas can ortho tri cyclen lo cause hair loss malegra fxt online sales buy trazodone hydrochloride pamelor shelf life diclofenaco normon 50 mg para que sirve unisom 2 canada where to buy buy hyzaar usa anafranil 75 mg price fluoxetine order canada buy naltrexone no prescription uk lamictal bipolar depression reviews amitriptyline and alcohol death kamagra now co uk longer buy furosemide singapore buy citalopram tablets australia toradol shot reviews herbal incense suppliers canada cost of tricor 145 mg viagra for men in india micardis pill shortage order allium sativum discount code for cialis professional order synthroid on line india rabeprazole injection spc what does digoxin treat lioresal usa cvs prices discount lithium batteries prescription solutions costa mesa california abilify prescriptions patient coverage calan 50mg tablets keppra cost furosemide over the counter canada lantus solostar i pill zocor website drug comprar lasuna portugal atarax 10mg price elocon ointment 0.1 price estrotab phone in order for cordarone non prescription femcare washington low income housing alliance conference best price for live rock adhd medication strattera side effects where can i buy propecia online mestinon from usa zyrtec over counter dosage facebook search by email do i need a prescription for extendaquin buy zithromax no prescription overnight side effects of zantac 75 avalide generic for levitra plus ordering no prescription seroquel xr prescribing information can you buy lotrisone over the counter in germany viagra delivery us quibron-t for men sale in uk bleeding after the morning after pill does doxycycline hyclate kill clamedia and gonarea? where can i buy omnicef in canada atrovent nasal buy robaxin 750 vs soma 350 buy nizoral online drugs viagra pills cheap generic vs brand pills olanzapine injection discontinued how to get chloramphenicol on line trandate dosage recommended low acivir pills prescription 200mg can you proventil buy cheap albuterol sulfate overnight pharmacy albendazole buy omnicef pills pfizer lipitor card cost of avodart 0.25 in cd juarez mexico buy glycomet online reviews malegra fxt tablets uses can you buy valtrex at walgreens menosan sage tablets best sites to order viagra why did doxycycline price increase buy strattera from india what is brafix used for over the counter voltaren cream can parlodel cause weight gain generic zocor usa pharmacy exelon capsules 1.5 mg is yaz better than ortho tri-cyclen how long does paxil take to work for anxiety nootropil online overnight buy aciphex online usa acheter neo medrol best generic premarin sites genuine rumalaya liniment best price buying generic propecia safe urispas shelf life yasmin contraceptive pill cost nz plavix coupons manufacturer nexium how to buy tadalis sx side effects cephalexin uk online cheap comprar kamagra en argentina cialis online france alli diet pill website comprar asacol online rogaine 2 prescription only how long does unisom take to work buy fincar usa low cost citalopram depakote shortage 2012 sale cialis soft unisom from usa pharmacy buy tricor hong kong tofranil no prescription compare prices voveran on line purchase how much does coreg cost safe to buy generic trazodone from canada colospa tablets used can you buy cialis over the counter in america buy vytorin 10 40 mg lopid online pharmacy uk Purchase accutane 2 20mg american ginseng 1000 mg cost of zovirax ointment buy alli diet pills philippines xenical panax ginseng weight gain cost of zyprexa in canada mexican pharmacy no prescription sarafem allopurinol price buy baclofen canada increasing lamictal dosage precose suppositories buy how much is lanoxin tablets selling viagra birmingham alliteration is used for what purpose canadian zebeta tablet buy noroxin australia levofloxacin dose bnf how well does orlistat work what does zofran odt taste like medrol uses medication zyloprim from usa generic drug for requip xl order levlen online in usa generic robaxin for sale on line zovirax without a prescription tricor pill shop discount code ampicillin 250mg dosage viagra cena w aptekach what is vardenafil buy cialis sublingual overseas buy procardia capsules order minipress online no presctiption benicar 5 mg price benadryl allergy capsules dosage doxycycline hcl 100mg side effects buy genuine bactrim uk lexapro similar paxil indian synthroid ibuprofen lysine vs ibuprofen order endep online no prescription with a echeck lipitor pills problems fungsi obat cefixime 100 mg top 10 online valtrex sites cost of lithium bactrim mg mexico voltaren canada topical verapamil online drug store can order isoptin canada levaquin reviews comments lowest priced tetracycline cardizem prescription only where can i get clomid over the counter can you buy cream over the counter lamisil tablets ranitidine in italia lioresal limited india buy zithromax next day delivery 100mg doxycycline hyclate side effects health canada warning finasteride domperidone tablets ip reglan without food online pharmacy express reviews ginseng complex high strength capsules reviews cardizem patient reviews proscar united pharmacy can motrin make you gain weight how to buy genuine viagra online cialis 20mg price canada is the canadian online pharmacy legit ordering online presnidone without rx colchicine dosage too high toprol xl refills proventil generic equivalent over the counter cordarone canada specialty pharmacy what is doxycycline mono prescribed for order rx online cheap zyrtec d viagra jelly in italia costa allegra costa concordia buy alphagan cheap pharmacy propranolol cost comparison amex mg himplasia medication side effects most reliable place to buy levothroid online buy augmentin 100 generic clonidine in use brand name onde posso comprar depo provera effects of subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate acne cheapest live food uk indocin uk next day delivery generic cipro uk cheap ciplox sale uk purchase cialis soft in uk dostinex side effects women is generic capoten available in usa viagra cost per pill uk clonidine dosage too high seroflo pill canadian roxithromycin without insurance black stone viagra buy furosemide 500 buy promethazine online no prescription real propecia side effects can you buy rocaltrol online mastercard cordarone prescription information what is the medication lisinopril used for buy dostinex in uk gonorrhea treatment rocephin dosage compazine dose where do i proscar in usa ordering metformin india how to take bupropion to quit smoking proventil order online can you get high off depakote purchase levitra professional cheap buy rogaine 2 in ireland comprar cialis en chicago united states fincar shortage 2012 inderal results forum neurontin doctors online what is estrace drugs 100 mg viagra street value best generic levitra review sinemet tablets topamax migraine dosage is requip available over the counter doxycycline dose for gonorrhea motrin pm uk pilex tablete beograd what is asthma clinic online generic acivir pills tretinoin retin-a uk buy cialis pay with paypal where to buy alligator gar fish healthcare alliance pharmacy discount card scam albendazole cost comparison otc alternatives to primatene mist mail order generic gyne-lotrimin top 10 sex pills for men best price for rumalaya what is the medicine baclofen used for levothyroxine weight gain or loss buy levothroid 5 zoloft no prescription us trazodone for dogs buy alli tabletten billig kaufen tdi trimix skills ordering low dose luvox doxazosin tablets on line to buy generic ethionamide cost female viagra company buy requip overseas list of tesco stores selling kamagra oral jelly propecia australia prescription buy cheap deltasone online dilantin discount program best ciplox prices review forum viagra free samples cost of pulmicort flexhaler ciprofloxacin eye drops for dogs buy arava without rx levitra plus without prescriptions nexium medicine side effects cheap indian cialis keftab cost canadian zyvox cost in canada buy trimox inhaler canada valtrex to buy in australia mail order pharmacy jobs alabama maxaman online order nitrofurantoin your medicine sky sports buy over the counter coumadin online donde puedo comprar livatrex toprol xl generic name canada drugs dipyridamole with prescription nootropil overnight pharmacy what are the side effects of parlodel cardizem paypal brand fucidin buy research grade viagra sublingual what schedule drug is metoclopramide order topamax pills mail order generic imitrex mestinon limited india retino-a cream 0,025 shoppers drug mart cost of letrozole in canada buy vytorin have no prescription premarin costco paxil wanted online review diovan annual sales when should i get a positive pregnancy test calculator buy albuterol solution no prescription order kamagra online online antibiotico e alcool low cost overnight plendil how to by voveran sr online what does bactroban cream cure non prescription hydrochlorothiazide pharmacy safe place order avalide can we trust furosemide online how to buy atarax cheap generic seroquel viagrabrandonline how to take cordarone mg side effects of nitrofurantoin macro 100mg genuine ditropan 100mg deltasone spain allegra reviews for kids glimepiride 4 mg photo venlor discontinued cheap viagra prescription online mirtazapine overdose in cats where can i get maxalt methotrexate online ordering augmentin bid 1000 mg side effects buy abortion pill uk abana himalaya medicine heart where can i buy cialis soft mg cipro dosage for bladder infection generic bupropion cost online female cialis purchase avalide online forum best site get levitra plus best site get fucidin naprosyn in the uk canadian pharmacy online grifulvin duetact buy usa glucophage and birth control pills clomiphene fertility clomid doxazosin price best place to buy endep arimidex common side effects betapace shopping where to buy sinequan with visa can you order beconase aq beclomethasone pharmacy the online drugstore suhagra cheap citalopram 20mg online ordering viagra professional buy lasix 100 mg levitra professional tablets for purchase robaxin buy online mexico comprar lanoxin portugal order malegra dxt canada moduretic no prescription reviews indian pharmacy lasix amantadine by mail long term side effects of zyprexa cheapest finax ephedraxin for purchase without a prescription pet medications online without prescriptions what is mentax tablets propranolol prescription what are the side effects of zofran lopid overnight shipping cheap where to buy alesse with mastercard prescription drug sales 2011 generic lisinopril recall oxybutynin without prescription how to buy zanaflex in canada seroquel from citalopram uses medication metronidazole in pregnancy safety order promethazine cough syrup online rumalaya forte results forum erythromycin medication information what does reminyl do methotrexate online usa clomid tablets from buy zoloft tablets side effects how to order zyprexa online suprax comprar tetracycline sublingual dosage proventil buy online mexico clonidine hcl 0.2 mg tablet side effects suhagra results forum buy ginseng online amazon the cost of propecia in hong kong can your buy cialis professional in ireland 10mg clomid and alcohol side effects pramipexole depression reviews cozaar shelf life snovitra super power over counter indian pharmacy mestinon sertralina metformin glucophage dosage evista medication dose cheap viagra plus sale uk side effects of cialis daily use drug seroquel xr 200 mg uzatilmis salimli 60 tablet how to import abilify cialis canadian healthcare what is digoxin toxicity level premarin pharmacy prices list rumalaya tablets for sale where can i order atarax risperdal lawsuit breast buying doxycycline in manchester buy fml forte visa the new diet pill alli order mentat what is the medicine hydrochlorothiazide used for provera canada prescription watch punar vivah desi tashan rumalaya gel to buy from europe lithium medicine wiki safe place order aciphex cialis from canada ’es seguro comprar cialis en internet buy himcocid perth australia is pyridium available on line in canada sale emsam generic rosuvastatin comprar tadalafil andorra prilosec dosage for adults metronidazole in pregnancy is it safe quiero comprar baclofen what is levaquin taken for cialis soft online coupon code cialis generic for keppra off label usage amaryl online usa no prescription acquistare nitrofurantoin in italia where to buy nizoral hair loss shampoo legal buy torsemide online canada rogaine 5 order canada can you buy cymbalta over counter brand advair diskus without insurance can pomegranate juice help weight loss generic diclofenac gel buy canada valid over the counter erection dyfunction medicines what is prozac used for in adults is there withdrawal from trazodone such where to buy zyloprim ointment mexitil tablets online where to buy alligator tail meat medication called urispas buy plendil in singapore what is augmentin 875 used to treat tretinoin 0,05 without prescription acticin where can i buy it buy brand orlistat cheap lamictal 25mg where can i get some prednisone discover stratford east london cefixime online store flagyl for dogs medication isoptin generic equivalent levothroid generico best ed drug least side effects buy effexor xr no prescription fast delivery can you take actoplus met daily ketoconazole cream 2 usage generic from prinivil online pharmacy uk keflex how much is mevacor tablets kamagra gold max dose cialis 5 mg take two mevacor australia pharmacy ordering cialis soft on line aciphex indications and usage aristocort online can i make brahmi dutas tablets for sale i pill didronel website accutane price philippines buy brand lotensin sildenafil citrate tablets 100mg why has myambutol been discontinued what does meclizine do methotrexate complications with what is pravachol 20 mg clomid ovulation calendar boy florida bupropion mentat ds syrup dosage too high calcium carbonate canada head office what does the pill colchicine look like online zithromax with no prescription amoxil tablets 150 mg eulexin 10 mg estrace cream benefits brand cialis spain over counter estrace side effects itching order terbinafine what is cymbalta good for buy no rx order levothyroxine brand cialis in usa order atorlip-10 canada lamisil prices usa cheapest menosan tablets uk atorvastatin 80 mg post mi generic roxithromycin paypal can you buy viagra over the counter at tesco order remeron avalide pas cher is cleocin cream over the counter sporetik 100 cefixime 100 mg buy kamagra cheap order xenical online canada luvox without a prescription from australia benefits of aspirin daily generic adalat 31 what is himcocid tablets buy coumadin 20 can you get robaxin over the counter diovan price increase canada cephalexin where is the mystery of crickley hall filmed buy betnovate with no rx what does kamagra tablets do cialis 20 mg dosage robaxin uses viagra non prescription uk cozaar plus medication haldol australia buy generic viagra online fast shipping trandate online shipping ed drugs online how long does 10mg cialis take to work buy alligators hide gator enalapril elimination half life max dose of wellbutrin sr brafix limited india ceftin uses and side effects generic tofranil uk paypal can you buy femara how to get valtrex drug buy levaquin online no prescription uk buy generic lipitor canada finpecia generico italiano diclofenac gel prices cvs where can you buy lamisil canadian pharmacy aceon tablets us online purchase cheap pharmacy generic levaquin where can i get some florinef flagyl er ordering online pharmacy costco compazine hydrochlorothiazide brand positioning gabapentin fibromyalgia weight gain acheter alliance fable lost chapters how to import elimite requip xl cost inhalers consumers can buy ranitidine drugs diovan interactions other drugs dongwon korean red ginseng drink 100 ultra low dose viagra jelly non generic remeron cephalexin 250 mg tablets entocort 3mg order alesse online canada grapefruit seed extract and blood pressure medication cheap l-tryptophan exelon side effects amoxil capsules 500 mg is yagara legal in uk clomid side effects long term use buy viagra online canada generic and brand safe buy zebeta online canada buy furosemide without prescription lisinopril best online non prescription pharmacy meclizine for dogs buy order z-pak online no prescription authorized generic effexor xr depakote billig kaufen canadian drugs wholesale best generic sinemet review acquistare keflex in italia how long to take doxycycline for acne rocaltrol lawsuit depakote pharmacy assistance lexapro discount plans cost of finax without insurance best cialis professional prices cipla 20mg ceftin online overnight shipping buy flovent 80 mg online order combivent inhaler online how much is cialis 20 mg how to take medrol 4mg dosepak order valtrex herpes how to buy exelon patch voveran sr italiano acheter du viagra pfizer sur internet buy retino-a cream 0,05 usa can purchase diflucan over counter pfizer lipitor india strattera long term use side effects combivent 20/100 obat flagyl forte 500mg positive wellbutrin experiences how to order kamagra oral jelly analysis of aspirin tablets experiment starting dosage for zoloft where can i order cipro buy lopressor with e check zaditor order in the us strongest over the counter back pain medicine order stromectol from fast xeloda deleviery buy lasix without rx lamisil generic mobic tablet 15mg order keftab online pravachol online order cipro travel medicine can use zovirax cream during pregnancy hytrin billig kaufen comprar apcalis sx portugal how to get zyvox drug buy brand name wellbutrin xl dostinex mg tablet buy prevacid pills in the us trandate without script glyset mail order best pharmacy to order acai buy alli online lloyds red pill viagra buy best price for inderal capoten no prescription reviews pharmacies online uk buy accutane no prescription online generic arjuna brands india sarafem no prrescription trileptal next day delivery what is the correct dosage of atarax diarex without prescription tegretol reviews bipolar what is the generic name for pyridium anafranil reviews anxiety ceftin 10 mg glucophage canada no prescription best site to buy prednisone what is atorlip-10 can you get aciphex over counter cytotec buy online australia generic from triamterene drug market order atrovent typical accutane dosage safe buy ponstel online usp prednisone tablets buy cheap 25mg clomid online without acheter biaxin ordering zenegra inexpensive birth control pills calan hoodia gordonii onde comprar em porto alegre mevacor buy no prescription buy saw palmetto boots comed an exelon company il long term side effects of fosamax what is azithromycin 250 mg best price for genuine viagra over the counter differin gel buy online atorlip-20 generic can you get finax over the counter flexeril dosage in children pharmacie planete charmilles aricept prescription assistance program half price toprol xl over counter eulexin rogaine 5 order online buying tretinoin 0,05 in manchester over the counter doxazosin safe stromectol buy buy accutane india buy cheap flagyl er using pay pal order motilium on line usa retin-a 0,025 without a prescription prometrium usa cvs prices buy online serpina generic propranolol shelf life ic valacyclovir hcl premarin without rx where can i buy serophene in canada nexium 40mg pre“şo desconto propranolol buy no prescription penegra tablets price in india zyprexa for sale online inderal online bestellen best place buy grifulvin v pct voveran sr mg price generic nizoral 2 generic propecia switzerland very cheap trental buy brand viagra online us no prescription side effects of prescription drug celexa how to take cardizem mg safe speman buy hyzaar 100mg tablet valtrex compare prices tamoxifen sale no prescription my periactin coupons how to know if zoloft dosage is too high buy cheap depakote pills can order tretinoin 0,05 canada digoxin drug store online how much pseudoephedrine is in allegra-d 12 hour how long to take plavix after bare metal stent xenical best place to buy med cab diclofenac buy actoplus met pharmacy prescription generic pills for zoloft can pharmacy still dispense colchicine breeding combivent lowest price online buy nizoral without rx post cycle therapy nolvadex maxaman sold over counter vpxl from uk lariam shelf life viagra medicine in chennai torsemide max dose side effects of ciproxina xr 500mg college of pharmacy technicians in canada amitriptyline from europe low drugs alesse mg motrin 800 mg ibuprofen ou acheter viagra sans ordonnance dapoxetine prescription prices uk brilinta vs plavix cost caverta cheap cialis generic viagra ampicillin tr 500 mg capsule low cost overnight eulexin what class of drugs is risperdal in olmesartan 20 mg price sibutramine uk muscle order paxil tablets enxpensive viagra online clomid ovulation day 17 cheap xbox live codes safe to buy generic tetracycline from canada buy cheap accutane online no prescription rx para que se usa depakote ampicillin use in labor and delivery long term side effects of ponstel xalatan spc uk tadalafil blister ventolin tablets citalopram without a script ordering serevent famvir order canada what is aleve medicine for lasix interactions other drugs ephedraxin 100mg buy sale prescription buy cozaar without alternative medicine propranolol synthroid woldwide shipping printable prevacid coupons 2011 can i order synthroid online viagra effects on heart benemid from usa pharmacy sertraline 100mg cymbalta medication information bupropion generic vs brand name generic celexa india vermox for men sale in uk buy prescription drugs canada without rx where to buy apcalis sx generic ginseng for sale on line betnovate n cream canada cheap genuine penegra online do i need a prescription to buy betnovate cream tenormin 20 mg depression anxiety medication side effects ondansetron iv dosing atorlip-20 billig kaufen brand name eurax online buy duphalac mg online inderal online price cefixime new zealand meclizine in croatia lov cost retin-a 0,05 can you buy methotrexate cordarone 100mg cheap drugstore com elimite cream himcolin delivery uk can order lozol online effects drinking alcohol while taking doxycycline periactin new zealand generic uk paypal malegra fxt average dose risperdal children para que sirven las pastillas omifin

29.11.2014.
Aptekarz Polski
Start.
Aktualności
Opieka farmaceutyczna
Wszechnica
Manuał aptekarski
W aptece
Lex Apothecariorum
Edukacja
Farmacja na świecie
Rynek leków
Panorama samorządu
Biblioteka
Historia farmacji
Muzealny kalejdoskop
PharmaExpert
Nowe rejestracje
Świat w pigułce
Chwila oddechu
Sport to zdrowie
Galeria
Przegląd prasy
Warto wiedzieć
Rozmowy Redakcji
Listy do Redakcji
Forum wydarzeń
Z uniwersytetu
Numer 98/76 online
Menu witryny
Wydawnictwo NIA
Zamów Aptekarza






mapa strony: Start. arrow Wszechnica arrow 02.2010 - RECEPTARIUSZ - "Mieszanka uspokajająco-nasercowa."


 


02.2010 - RECEPTARIUSZ - "Mieszanka uspokajająco-nasercowa." Drukuj Email
luty 2010, nr 42/20 online
 
 
 
MIESZANKA USPOKAJAJĄCO-NASERCOWA

   Mieszanki uspokajająco-nasercowe to jedne z najczęściej obecnie wykonywanych leków recepturowych do użytku wewnętrznego. Ich zaletą jest możliwość połączenia kilku składników w kompozycje nie występujące w preparatach gotowych. Najczęściej ordynowane są jako remedium w nerwicach wegetatywnych.
    
NERWICA WEGETATYWNA

    W skrócie można powiedzieć, że nerwica wegetatywna polega na objawianiu się dolegliwości psychicznych w postaci nasilonych zaburzeń wegetatywnych, które dominują w obrazie choroby. Objawy fizyczne mogą być bardzo zróżnicowane – bardzo często jest to „kołatanie serca”, a także różnego rodzaju objawy ze strony układu pokarmowego i moczowo-płciowego. Choroba może również objawiać się jako zawroty i bóle głowy, duszności, drżenia, nasilona potliwość, czy wreszcie poprzez doznania związane ze skurczem mięśni gładkich lub szkieletowych typu „uczucie kuli w gardle”, drętwienie kończyn, mrowienie. Tym silnie odczuwanym, fizycznym symptomom mogą towarzyszyć objawy psychiczne, lękowe tj. „wrażenie umierania”, lub uczucie rychłej utraty świadomości. Objawy te mogą utrzymywać się długotrwałe, ale zdarza się także, że występują napadowo, jako tzw. „przełomy wegetatywne”. Mogą pojawić się w sytuacjach, w których pacjent nie jest narażony na stres, czy zdenerwowanie, co powoduje, że nie kojarzy on tych dolegliwości z problemami psychicznymi. Szybko natomiast nabiera on przekonania, że cierpi na poważną chorobę narządową, czego jednak nie potwierdzają specjalistyczne badania. Towarzyszy temu strach o własne zdrowie i obawa o to, że „prawdziwa choroba” nie została prawidłowo zdiagnozowana. Chorzy czują się zagubieni, niekiedy nie znajdują zrozumienia w otoczeniu dla swoich cierpień, co zwykle tylko pogarsza ich sytuację zdrowotną – potęguje lęk, powoduje zamknięcie się w sobie, sprzyja narastaniu fobii i drażliwości, jednocześnie potęgując objawy wegetatywne. Opisywane jest to jako „objaw błędnego koła” – czyli wzajemne nasilanie się dolegliwości z kręgu psychicznych i fizycznych. Często pojawiają się kłopoty ze snem.
   Podstawowym kierunkiem leczenia takich pacjentów powinna być psychoterapia i uświadomienie chorym, że ich cielesne dolegliwości mają źródło w różnego rodzaju nieuświadomionych problemach emocjonalnych (stres, frustracja, niepowodzenia zawodowe lub osobiste).
   Leczenie farmakologiczne zwykle polega na podawaniu leków uspokajających, niekiedy również przeciwdepresyjnych.

MIXTURA SEDATIVA, HYPNOTICA, CARDIACA

   
   Istnieje co najmniej kilka tradycyjnych przepisów na mieszanki uspokajające o ustalonym składzie i własnym nazewnictwie jak np. Mixtura Valerianae bromata R.P. czy Mixtura Pavlovi RP. Poniższy przepis to jedna z najbardziej rozbudowanych receptur na mieszankę uspokajająco-nasercową. Zawiera dodatkowo składnik przeciwbólowy (w tym przypadku metamizol, ale istnieją także przepisy, w których jest to pabialgina).
 

Rp.
Sal. Erlenmeyeri
Tinct. Adonidis vernalis
Tinct. Convallariae maialis.
Tinct. Crataegi
Tinct. Valerianae aa 10,0
Luminali natri 0,3
Novalgini 4,0
Aqua destill. 20,0
Neospasmini ad 250,0
M.f. mixt.
D.S. 2 x dziennie łyżka stołowa
 
   Większość współcześnie wykonywanych mikstur zawiera któreś z powyższych składników w różnych kombinacjach i proporcjach. Trafiają się przepisy, ale raczej rzadko, w których dodatkowym składnikiem jest Cardiol C, Mentowal, Cardiamid czy Intractum Visci.  Podłożem (rozpuszczalnikiem) dla tych preparatów najczęściej jest woda destylowana lub - jak w powyższej recepcie - syrop. Najczęściej wykorzystywana jest Neospasmina lub Passispasmina, czasami syrop prosty, sporadycznie – Hydroksyzyna. Neospasmina zawiera wyciąg z kozłka i głogu, a Passispasmina jest bogatsza o wyciąg z męczennicy i szyszek chmielowych. Preparaty gotowe w odróżnieniu od prostych podłoży recepturowych mają tę zaletę, że wnoszą do leku własne działanie lecznicze, a także mogą szczególnie skutecznie poprawiać smak. Niekiedy jednak może okazać się, że użyte do ich produkcji substancje pomocnicze dają trudne do przewidzenia incompatibilitates, zwłaszcza przy dużej liczbie przepisanych składników, lub w przypadku użycia więcej niż jednego leku gotowego.
   Mieszanki tego typu powinny być zużyte w terminie około 7 dni, na co należy zwrócić uwagę przyjmując receptę na większą ilość leku. Szczególnie nietrwałe mogą się okazać preparaty o dużej zawartości wody, w których konserwujące właściwości etanolu (z nalewek) lub cukru (z syropów) nie są zachowane.
   Aby prawidłowo ocenić czas, w jakim mieszanka zostanie zużyta, oraz obliczyć, czy nie zostało przekroczone maksymalne dawkowanie, na recepcie powinno koniecznie widnieć dawkowanie preparatu. Pacjenci najczęściej dawkują preparat sami, wykorzystując miary „domowe”. Dla przypomnienia:
 
 
łyżeczka do herbaty – 5g
łyżeczka deserowa – 10g
łyżka stołowa – 15g
 
 
   Mieszanek tych nie sączy się, ale należy pamiętać o oznakowaniu „zmieszać przed użyciem”. Zmiana stężenia, rozcieńczenie etanolu jako rozpuszczalnika nalewek może powodować zmętnienie, co nie świadczy jednak o niekorzystnych zmianach w leku.

   W zaproponowanym we wstępie przepisie lekarz zadbał o pojawienie się niewielkiej ilości wody, co bardzo ułatwia rozpuszczenie substancji stałych. Gdyby w recepcie figurował wyłącznie syrop, najrozsądniej byłoby we własnym zakresie zamienić jego część na wodę (uważa się, że bez porozumienia z lekarzem może to być nie więcej niż 5% ogólnej masy leku). Wprawdzie również syropy zawierają przecież pewną ilość wody i rozpuszczanie w nich proszków jest możliwe. Jest to jednak proces powolny, a w przypadku syropów o ciemnej barwie uniemożliwiona jest szybka wizualna kontrola całkowitości rozpuszczenia. Ponieważ w receptach na mieszanki (szczególnie te prostsze) dosyć częsty jest – w innych typach recept rzadziej spotykany - zapis ilości substancji w stosunku wagowo-wagowym (g/g) warto przypomnieć, że zapis typu: Sal Erlenmeyeri 8,0/250,0 oznacza, iż należy użyć 8 gramów soli Erlenmeyera oraz 242 gramów wody, druga cyfra oznacza bowiem całkowitą masę gotowego roztworu.
 

   W przedstawionej recepcie, fenobarbital figuruje w łatwej do rozpuszczenia w wodzie formie soli. Niemniej zdarza się zapisanie w recepcie na lek płynny formy nierozpuszczalnej luminalu. Zasadniczo jest to błędem, który farmaceuta powinien skorygować zamieniając nierozpuszczalny fenobarbital (rozpuszczalność 1:5000) na jego formę rozpuszczalną w wodzie – sól, czyli właśnie na fenabarbital sodu (rozpuszczalność 1:1,5). Ze względu na różnice w masie cząsteczkowej obu postaci chemicznych ilość użytego surowca powinna zostać przeliczona. Przykładowe obliczenie do recepty:
 
 
Rp.
Luminali 0,3
Aqua ad 100,0
M.f. Solutio


232,24 - masa cząsteczkowa luminalu
254,22 - masa cząsteczkowa luminalu sodowego

0,3 – 232,24
x – 254,22
zatem x = 0,33
 
 
   Oznacza to, że zamiast 0,3 luminalu farmaceuta wykonujący receptę powinien odważyć 0,33 soli sodowej. Ilość wody powinna być – lege artis - adekwatnie pomniejszona o 0,03 grama w stosunku do recepty wyjściowej.
   Istnieje także możliwość ominięcia tego problemu poprzez wykorzystanie formy kwasowej, rozpuszczenie jej w etanolu i połączenie z przepisanymi w recepcie nalewkami. Jest to jednak metoda polecana głównie w sytuacjach, w których fenobarbital w postaci soli mógłby dać niezgodności z innymi współobecnymi w recepcie składnikami (np. z inną solą powodując wytrącenie osadu). Czasami ilość etanolu zawarta w samych nalewkach okazuje się wystarczająca do rozpuszczenia formy kwasowej fenobarbitalu i nie ma potrzeby sięgania po dodatkową porcję spirytusu. Obliczeń można dokonać zakładając, że fenobarbital rozpuszcza się w etanolu 95o w stosunku 1:10, a nalewki sporządzone są na spirytusie, którego stężenie można przyjąć za 70o.
   W mieszankach zawierających luminal sodowy mogą wystąpić niezgodności związane z odczynem środowiska. Roztwór fenobarbitalu sodu ma odczyn zasadowy. Niezgodności (w postaci wytrącenia osadu) mogą pojawić się po zmieszaniu go z roztworem o odczynie kwaśnym – przy czym rodzaj osadu zależeć będzie od finalnego pH roztworu. W codziennej praktyce aptecznej najbardziej warte zapamiętania są fakty na temat niezgodności fenobarbitalu sodu z nalewkami (nie daje) oraz z chlorowodorkiem papaweryny (zawsze daje niezgodność). W mieszankach zawierających sól Erlenmeyera niezgodność może dawać bromek amonu, jednakże nie zawsze, a w zależności od stężenia (szczegółowe tabele można bez trudu znaleźć w większości podręczników do receptury). Uwaga – fenobarbital sodowy szybciej rozpuszcza się w czystej wodzie niż w roztworze bromków, dlatego powinien być rozpuszczany jako pierwszy (jest to również zgodne z zasadą odważania składników od ilości najmniejszej, do największej). Nie wydaje się również błędem - nawet w receptach zgodnych - rozpuszczenie barbituranu i bromku po prostu osobno i dodanie jednego z roztworów na końcu, do reszty gotowej mieszanki. Ten tryb postępowania jest także jak najbardziej wskazany w celu uniknięcia niezgodności fenobarbitalu sodu z fosforanem kodeiny, czy chlorowodorkiem hydroksyzyny.

WŁAŚCIWOŚCI UŻYTYCH SKŁADNIKÓW

    Tinctura Adonidis i Tinctura Convallariae – głównym składnikiem nalewki z miłka wiosennego i konwalii majowej są glikozydy kardenolidowe. Ich głównym efektem działania jest zwiększenie siły skurczu serca (działanie inotropowe dodatnie) z jednoczesnym spowolnieniem jego pracy (efekt chronotropowo ujemny). Serce działa wówczas bardziej „ekonomicznie” i efektywniej wypycha krew do naczyń krwionośnych, reguluje się ciśnienie krwi, ustępują obrzęki. Nalewki te są szczególnie pomocne są w pierwszym okresie niewydolności serca.
   Należy jednak przypomnieć, że glikozydy nasercowe mają wąski zakres działań terapeutycznych.  Przedawkowanie ich może powodować wystąpienie stanów oszołomienia, splątania, zaburzenia widzenia (głównie barw), oraz nudności i wymioty pochodzenia ośrodkowego.
   Tinctura Crataegi – nalewka głogowa zawiera głównie związki flawonoidowe. Wywiera działanie spazmolityczne, również na mięśniówkę naczyń krwionośnych, łagodnie obniżając ciśnienie krwi.
   Tinctura Valerianae (Tinctura Polemoni) – nalewka kozłkowa zawiera seskwiterpeny, głównie kwas walerenowy. Działa łagodnie uspokajająco i nasennie.

BROMKI

   Bromki wykazują słabe działanie uspokajające, a w większych dawkach – nasenne. Sole bromu wchłaniają się z przewodu pokarmowego, ale większość komórek jest nieprzenikliwa dla jonów bromkowych. Wchłonięte bromki gromadzą się więc w płynach międzykomórkowych i wypierają jony chloru. Ten antagonizm, na który szczególnie podatne są neurony uważany jest za główny mechanizm ich działania na układ nerwowy.
    Bromki już w dawkach terapeutycznych mogą wywołać działania niepożądane w postaci podrażnień przewodu pokarmowego, przy czym efekt ten nasila się w kolejności:
bromek sodu < bromek potasu < bromek amonu
    Bromek sodu zawiera 77% bromu, bromek potasu – 67%, a bromek amonu – 82% bromu. Najsilniej działa bromek amonu, ale – tak jak pokazuje powyższa nierówność - równocześnie najsilniej drażni przewód pokarmowy. Dodatkowo jest nietrwały i łatwo się rozkłada uwalniając wolny brom.
    Duże dawki soli bromu mogą wywołać groźny zespół toksyczny – bromizm (bromismus). Efekt ten może wystąpić także przy długotrwałym zażywaniu soli bromu na skutek tendencji tych związków do kumulowania się w organizmie. Powolność wydalania bromków z ustroju tłumaczy się tym, że nerki jednakowo reagują zarówno na bromki, jak i na chlorki, bromki nie są więc wydalane szybciej, choć są związkami obcymi dla organizmu. Na zatrzymanie się bromków w organizmie wpływać może także ubogie w sól pożywienie – organizm pokrywa wówczas zapotrzebowanie na jony chlorkowe – jonami bromkowymi. Roztwory chlorku sodowego są więc jednym z antidotów w zatruciu bromkami. Najbardziej charakterystyczne objawy bromizmu to zaburzenia neurologiczne i psychiczne (w ciężkich przypadkach nawet śpiączka) oraz wysypka skórna przypominająca trądzik (tzw. acne bromata). Zmiany skórne wywołane są przez fakt, iż związki bromu wydalane są z potem, powodując przy tym podrażnienie i stany zapalne powłok ciała. Oprócz zatruć przewlekłych zdarzają się także zatrucia ostre, choć znacznie rzadziej. Mogą się one zakończyć zgonem  - zwykle wśród objawów narkozy i zapalenia płuc. Zapalenie płuc jest efektem hamowania odruchów wykrztuśnych pochodzących ze śluzówki gardła i nagromadzenia śluzu oraz - tak jak w przypadku zmian skórnych - silnie drażniącym wpływem na komórki powlekające; w tym przypadku - śluzówkę dróg oddechowych.
    Sole bromu mają niezbyt przyjemny smak, który zazwyczaj maskuje w leku recepturowym dodatek syropu. Można zatem uznać, że dodatek np. Neospasminy działa zarówno jako adiuvans, jak i jako corrigens.
 
 
Bromek sodu (natrium sedativum) –  słony
Bromek potasu (kalium sedativum) –  gorzki
Bromek amonu  (ammonium sedativum) – cierpki
 
 
   W praktyce aptecznej często spotyka się na receptach nazwy gotowych mieszanek soli bromu o określonym składzie:
 
 
Sal Erlenmeyeri:
bromek sodowy : bromek potasowy : bromek amonowy w proporcjach  2:2:1
Mixtura Nervinae:
bromek sodowy : bromek potasowy : bromek amonowy w proporcjach 1:2:1
 
 
   Istnieją doniesienie o obniżeniu poziomu libido przy długotrwałym stosowaniu bromków. Efekt ten miałby być skutkiem zmniejszenia wytwarzania testosteronu. Niektóre publikacje podważają wiarygodność takiego działania soli bromu.
    Ze związków nieorganicznych bromu warto wymienić także bromek wapniowy, obecnie spotykany rzadko. Obecny może być np. w recepcie pediatrycznej skomponowanej z myślą o podawaniu m.in. w spazmofilii (tężyczce) dziecięcej, w przebiegu której występuje niski poziom wapnia zjonizowanego we krwi, z równoczesnym nasileniem pobudliwości nerwowo-mięśniowej.
    Farmakopea Polska VI nie określa maksymalnych dawek jednorazowych dla bromków. Ustala jedynie maksymalne dawki dobowe – wynoszące odpowiednio 1,0 g dla bromku sodu i potasu oraz 0,5 g dla bromku amonu.

BARBITURANY

   W większości mieszanek uspokajających głównym składnikiem sedatywnym jest fenobarbital (syn. Luminal, Gardenal). Fenobarbital należy do grupy barbituranów. Ta grupa leków przeciwlękowych i nasennych uważana jest obecnie za niszową, a wypierają bezpieczniejsze benzodiazepiny.
   Największe zastosowanie znajduje w tej chwili luminal, z którym zapewne większość farmaceutów ma do czynienia nie tylko pod postacią surowca do receptury, ale także pod postacią tabletek w dawce 15 i 100 mg, czopków – 15 mg oraz preparatów złożonych – tabletek Bellergot i kropli Milocardin.

   Na niekorzystny profil działania barbituranów działają:
   - niski indeks terapeutyczny
   Podane w dużych dawkach powodują śmierć wskutek zahamowania oddychania i krążenia. Barbiturany, podobnie jak beznodiazepiny nasilają działanie GABA (neuroprzekaźnika hamującego), ale wiążą się z innym miejscem w kompleksie receptora, a ich działanie jest mniej specyficzne.
   - wywoływanie tolerancji i uzależnienia
   Już kilkutygodniowe stosowanie może być przyczyną wystąpienia objawów abstynencji po zaprzestaniu kuracji. Jednocześnie nagłe odstawienie barbituranów nie jest wskazane.
   - często powodują interakcje z innymi lekami  z powodu wpływu na enzymy mikrosomalne
   Są silnymi induktorami enzymatycznymi, zmniejszającymi efekt działania niektórych leków. Po odstawieniu barbituranu enzymy wątrobowe działają zatem jakby wolniej, pozbawione indukcyjnego wpływu barbituranu, co sprawia, że metabolizowane przez nie leki mogą wywierać silniejszy efekt.

   Barbiturany wywierają także inne, niekiedy specyficzne działania niepożądane. Osłabiają one wchłanianie wapnia i skracają biologiczny okres półtrwania witaminy D3, co pogarsza uwapnienie kości. U predestynowanych do tego osób mogą także wywołać napad porfirii. Barbiturany przechodzą przez łożysko i przenikają do mleka matki. Fenobarbital działa nasennie długo (8-10 godzin), utrzymując się w organizmie, co po przebudzeniu może być przyczyną bólów głowy, senności i złego samopoczucia.
   Pomimo szeregu wad, barbiturany, a właściwie głównie jeden - fenobarbital ciągle znajdują zastosowanie w medycynie - w anestezjologii (przede wszystkim w premedykacji) i w leczeniu padaczki. Ale nie tylko. Rzadko wspominane, ale ciekawe właściwości barbituranów (przede wszystkim właśnie fenobarbitalu) to:
 - Obwodowe zmniejszenie napięcia mięśni gładkich i łagodzenie skurczów w obrębie przewodu pokarmowego. Działanie przeciwskurczowe ujawnia się już przy 1/10 dawki nasennej. Działanie to wykorzystuje się pomocniczo w napadach kolek, także w pediatrii.
- Zmniejszenie zużycia tlenu przez mózg, co może przyczynić się do zmniejszenia obrzęku mózgu po zabiegach chirurgicznych i chronić przed zawałem mózgu w wyniku niedokrwienia.
- Pobudzenie estryfikacji bilirubiny, co wykorzystuje się w hiperbilirubinemii Gilberta i w leczeniu żółtaczki jąder podstawy mózgu (kernicterus) u noworodków.
- Łagodne obniżenie ciśnienia tętniczego i zmniejszenie częstości rytmu serca na skutek upośledzenia przewodnictwa nerwowego w zwojach. Efekt ten jest wyraźniejszy u osób z nadciśnieniem.
- Hamowanie wytwarzania hormonu tyreotropowego - dzisiaj uważane raczej za efekt niepożądany - znajdowało zastosowanie w leczeniu tyreotoksykoz.

PODSUMOWANIE

   Nawiązując do przepisu recepturowego podanego we wstępie, w szczególności po analizie właściwości użytych składników dobrze byłoby przemyśleć, jakie informacje powinni od farmaceuty uzyskać pacjenci stosujący tego typu mieszanki. Przede wszystkim chorzy nie powinni traktować tych mikstur jako „trochę mocniejszych kropli nasercowych”, czy jako „ziółek”. Zdarza się „rodzinne” zażywanie tych preparatów, czy też udostępnianie leku osobom całkiem postronnym. W obliczu różnorakich interakcji, jakie mogą powodować ich składniki jest to potencjalnie niebezpieczne. Z pewnością należy także wspomnieć o tym, że ich łączenie z innymi preparatami o podobnym działaniu jest niewłaściwe.  

mgr farm. Olga Sierpniowska

 

 
« poprzedni artykuł   następny artykuł »
cookies.jpg
Dzień Aptekarza
SPONSORZY GŁÓWNI
SPONSORZY
PATRONAT MEDIALNY
dza2014pm.jpg
DOKUMENTY
strategia.jpg