cheap cialis 20mg cialis professional 20 mg germany doxycycline pill forms generic form of aleve buy cipro overnight delivery sildenafil 100mg uk real viagra online pharmacy where to buy clomid tadalafil generic 4 all levitra 40 mg which is better viagra or cia lis buy cheap online cialis how can i get arimidex vicodin at the same time cheapest generic viagra online donde puedo comprar priligy generic arimidex launch buy ventolin on line sildenafil 20mg sale xalatan sales reminyl next day delivery quote ordering zofran cymbalta online pharmacy pariet 20 mg without prescription primatene mist inhaler canada canada pharmacy online viagra viagra rezeptfrei kaufen bentyl metformin pill 142 the pharmacy to buy clomid online from tamsulosin 100mg generic flonase cost walgreens price prevacid 30 birth control with out a perscription list of online pharmacies buy amoxicillin online canada toronto where to buy endep lexapro street value taking cymbalta without food crestor us prescribing information wellbutrin online overnight med online pharmacy lasix pill for dogs buying estrace in canada how can i get my gout meds cheaper mail order doxycycline buy accutane online cheap canada cipro denk dulcolax salep micronase cheapest price yojimbo where to get finistride tampa diovan hct generic walmart where can i purchase sinequan lek cheap yasmin price buy viagra online pharmacy cheapest non prescription celias get flagyl without a prescription can u snort trazodone 100 mg geneic levitra purchase letrozol priligy infarmed fluconazole alcohol side effects can lisinopril get you high alli 120 refill pack karen scott candian meds levitra ordering levitra vs cialis vs viagra cost global pharmacy canada phone number buy xenical orlistat canada counterfeit cialis lamisil oral medication chibro proscar cheapest cialis canada rx cheap celebrex without a script where to buy arava greece glycomet lowest price forte vasotec without perscription hydrea lowest price valtrex online drugs revatio buy cheap alli cheapest price express buy norfloxacin australia domperidone generic viagra shipped to p o box lasix 40 mg bid canadian pharmacy depakote youtube discount doxycycline no prescription hydrochlorothiazide order online allegra d order online zyprexa 7.5 mg image canadian pharmacy tetracycline buy omeprazole canada celebrex copay discount card lasix without a rx sertraline pch kopen combivent inhalers without prescription torsemide for sale diflucan one over the counter periactin online order illegal wholesale generic avapro look like canadian meds no prescription on line erectile dysfunction medication generic avanafil generic androgel india malegra fxt overnight shipping clomid prescription overnight mestranol vs. ethinyl estradiol isotretinoin price nz getting off tramadol fast clonidine viagra canada pharmacies why would viagra not work viagra tablets for female diovan without script nitrofurantoin amazon domperidone motilium purchase cheapest anxiety meds no prescription where to buy bayer levitra 20mg buy citalopram hydrobromide abilify generic and trade name carafate over the counter cialis online fromcanada online pharmacy in canada digoxin cheap promethizine without prescription levitra danni fisici buy real viagra cheap 24th pharmacy ltd low cost pfizer viagra where can i purchase mircette singapore amoxil non perscription glasses purchase effexor strattera no script kamagra london zyprexa cheap overnight buy viagra online in the uk nizoral cheapest price in pakistan where to buy isoniazid usa exelon buy cialis daily online hyzaar 100 25 on line where to order ampicillin buy cheap prednisone uk viamedic usa strattera 40 mg street price retin a from canadian pharmacy tablet advair diskus amlodipine besylate side effects in men no prescription prednislone for dogs azithromycin pills online usa can viagra be bought online levaquin 500 dosage flonase 50 mg how can i get abilify does it take to overdose viagra e cialis acquisti does doxycycline get rid of stds sominex sale vintage buy tamsulosin online uk united states quality levaquin cialis 20mg forum generic zanaflex does prednisone tablet 5mg buy propranolol escorts motilium to buy 48 hours accutane without insurance buy anti biotics online where to buy levaquin gel wholesale generic crestor made indian pharm inderal generic luvox launch abilify pill commercial buy prednisone online without a script where to buy prograf movie online copegus over the counter quinn online canadian pharmacy diflucan dapoxetine sildenafil cheap viagra from usa nolvadex benefits for men erythromycin without a prescription buy suprax online paxil overnighted flonase generic generic valtrex no insurance benzac lowest price ac 5 canesoral usa prilosec cheapest price nz rxmeds hub order viagra online generic cipro for sale buy zaditor can you discount erectile dysfunction drugs buy viagra for cheaper prices cheapest price on premarin in south africa canadian pharmacy lopid reviews canadian pharmacy doxepin generic cialis warnings zyvox over the counter smoking lexapro to get high augmentin without prescription price valtrex 1gm doxycycline for dogs pet meds live pharmacy 247 generic viagra plus 200mg buy medications online with no script best cheapest way to get cialis abra-100 amoxicillin over the counter uk canada pharmacy online no prescription levitra canada no prescription viagra online without prescription cheap toradol buy doxylamine doxycycline retail cost buy cialise online uk dleivery abilify drug cost cialis greece buy antibodies without pres over the counter cymbalta where to buy confido tablets prednisone tablet dissolution cialis canada cost flomax cheapest price usa generic tadalafil 5mg overnightpharmacy4u i should have taken the blue pill diovan 160 best place to purchase viagra online sertraline on line for sale no script keppra uk where to buy the best cialis online no prescription nexium sildenafil citrate powder xenical 60mg from canada colchicine by mail ubat misoprostol viagra without prescrip sildenafil tablets to buy lipitor generic without prescription metformin canada buy real brand viagra non prescription sildenafil citrate viagra canadiense what does viagra do to healthy men nolva does clomid get u pregnant viagra for women india diclofenac generic voltaren clomid 50 mg multiples over the counter testosterone cream order prandin mail kamagra amex payment fosamax ordering nizagara 100 mg synthroid 175 mcg buy no prescription prozac without script canadian pharcharmy duloxetine for sale germany online pharmacy best time to take viagra echeck viagra long term side effects of cialis walmart claritin d generic to get nexium menssexpills australian website viagra en ligne suisse canadian pharmacy micardis where to purchase metformin without rx paxil lowest price buy online medications from vanuatu yasmin pills cost doxycycline without script shop toradol aldactone on line buying viagra with mastercard buy cheap actos without prescription cytotec pills over the counter calcium carbonate online cheap outlet cost for lipitor generic ireland online pharmacy alli purchase where to buy clozaril registry cialisgenerictadafil generic viagra uk next day delivery drospirenone third generation celebrex no prescription ampcillin from canada prices cialis my canadian pharcharmy lexapro cost from costco lipitor uk patent expiry viagra en gotas para hombres norvasc generic canada best cialis prices cipro online no prescription alternative drug for cymbalta one man one jar low cost alternative to advair ddose pack canada pharmacey clomid success rates vigrande digoxin over the counter pills prevacid pills canadian pharmacy proventil how often can i take viagra viagra pas cher livraison rapide difference between generic cialis doxycycline hyclate sale pil perancang noriday cheapest finasteride on the web buy viagra online cheap us arava medicine buy lexapro online no rx to buy cialis tablets viagra canada that except master card spain amoxicillin sildenafil citrate 100mg paypal pharmacy express corp order prednisone without prescription diltiazem next day delivery gifts levitra quickly buy accutane without prescription viagra super active plus ?berweisung isoptin online cheap vintage cialis preiswert online kaufen fluticasone salmeterol generic digoxin on line cipa canadian pharmacy accutane order colospa online free buying zithromax for chlamydia paroxetine mylan aciclovir canada mckesson promethazine with codeine suprax online without prescription mail order drugs from canada fast shipping glucotrol online non script viagra accutane 40 mg online buy zofran from mexican pharmacy celebrex price mexico omnicef discontinued is cialis safe tetracycline for acne-cost best place for cialis online how can i buy doxycycline online canadian pharmacy 24 hour online advair coupon $50 how can i get premarin discontinue online pharmacy germany buy clomid online in australia pillow humping diltiazem online order pharmacy order viagras online promethazine and codeine for sale greenstone lipitor complaints 2013 xenical 120mg where to buy toronto cost tamoxifen prednisone for dogs uk onljne pharmacies zanaflex online cheap tablets isotretinoin mg prescriptions without scripts benicar buy cheap furosemide motilium legal in england where can i purchase olanzapine zyprexa lipitor without prescription venta citotec usa discount shuddha guggulu himalaya buy lopressor no script buy levitra online cheap viagra mexico online generic cialis pay by mastercard buy simvastatin from canada closest thing to levitra canadian pharma metformin cheaped sample pack cheap flovent philippines tretinoin canada no prescription pinworm medicine vermin promethazine 25 mg suppository purchasing metformin zovirax invisiseal uk viagra canada shipping pharmacy costco online pharmacy where to buy viagra in london no perscriptionpharmacy lady in cialis commercial order sertraline online buy doxycycline in kenya ampicillin 500mg get ketoconazole cream asacol shortage diovan 80 mg generico cialis for daily use dosage how to buy fucidin cream where can i purchase nitrofurantoin online viagra pharmacie be fluoxetine buy online get online us pharmacy ciscutan ohne rezept cialis preisvergleich buy cheap viagra online canada best rated onlin cialis buying generic viagra online reviews flovent cheapest price mg alli 60mg onlin pharmacy india no prescription viagra 150 milligrams misoprostol buy online zithromax 250 mg chlamydia cheap clomid alldaychemist buy roaccutane non prescription colchicine buy avodart online australia buy cheap unisom jakarta cymbalta side effects in women anastrozole for dogs effexor tablets generic bluepill canada farmacy finasteride 1mg tablets for sale can you buy cialis in bali 60 cialis 200mg pills wellbutrin 150 mg price tadalafil 10 mg canadian meds viagra 800mg viagra online pharmacies no prescription buy bactrim online overnight delivery finasteride get beta blockers where to buy order diclofenac uk renagel epivir-hbv cheapest price mobile prozac without a perscription herpes simplex cypro chemistry surfboards levitra on line sale canadiana pharmcy in sarasato viagra and grapefruit mail highmark.mk viagra in ireland buy viagra sydney cialis cheapest prozac without perscription cialissoft tab price for betnesol drops how can i get robaxin much sex pills for men and cost prednisone india pharmacy venlafaxine xr 37.5 mg online uk order zithromax uk buy xenical without consultation best value cialis best herbal viagra cymbalta 30 mg pill tadalafil calox 20mg best viagra pills for women neurotin no scriptt maxifort 50mg online prescription free pharmacy cozaar buy online hcl price of januvia in india order serophene sintomas powergra buy albuterol with no perscription abilify reviews new healthy man promo code cialis 20 mg coupon viagra on sale in usa buy zyrtec medicine online order naprosyn 500mg buy cialis india creme de lamisilat quebec celebrex uk next day viagra delivery dyazide no prescription pharmacy viramune over the counter thailand original viagra without prescription buy cheap luvox prescription metformin 1000 mg zyd buy tamsulosin india buy ketorolac no rx us orlistat by mail brand cialis canada buy actavis syrup online doxycycline for humans and dogs fosamax get ceallas and viag for sale 247 overnightpharmacy com where to buy plaquenil vidal viagra online fast cytoxan cheapest price without insurance comprar lamisil pastillas how can i get azulfidine use where to buy sinemet eu where to buy precose the internet buy triamterene africa finasteride canada price buy paxil drug generic viagra online free shipping rx dot order brand viagra online dilantin non perscription epileptic

02.07.2015.
Aptekarz Polski
Start.
Aktualności
Opieka farmaceutyczna
Wszechnica
Manuał aptekarski
W aptece
Lex Apothecariorum
Edukacja
Farmacja na świecie
Rynek leków
Panorama samorządu
Biblioteka
Historia farmacji
Muzealny kalejdoskop
PharmaExpert
Nowe rejestracje
Świat w pigułce
Chwila oddechu
Sport to zdrowie
Forum wydarzeń
Galeria
Przegląd prasy
Warto wiedzieć
Rozmowy Redakcji
Listy do Redakcji
Z uniwersytetu
Numer 106/84 online
062015.jpg
Menu witryny
Wydawnictwo NIA
Zamów Aptekarza






mapa strony: Start. arrow Manuał aptekarski arrow 11.2008 - "Choroba refluksowa przełyku i objawy towarzyszące."


 


11.2008 - "Choroba refluksowa przełyku i objawy towarzyszące." Drukuj Email
11.2008, nr 27/5 online
 
 
 CHOROBA REFLUKSOWA
 
PRZEŁYKU I OBJAWY
 
TOWARZYSZĄCE
 
 –  AKTUALNE
 
STANDARDY LECZENIA

   Choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease, GERD) to schorzenie, którego podstawowym objawem jest wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku.  
  Powodem wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykowego jest dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku polegająca na licznych, przedłużonych, samoistnych i przemijających relaksacjach. Relaksacje takie są zjawiskiem fizjologicznym, występującym u osób zdrowych, związanym z procesem trawienia. Występują po posiłkach, charakteryzują się krótkim czasem trwania i nie powodują żadnych subiektywnych dolegliwości, ani zmian histopatologicznych w przełyku. Jeśli częstość relaksacji przekracza 2-krotnie częstość fizjologiczną - pojawiają się objawy refluksu patologicznego. Refluks patologiczny może występować zarówno w ciągu dnia, jak i w nocy, niezależnie od posiłków i cechuje się wzrostem częstości i długości trwania jego epizodów, co powoduje wydłużenie czasu narażenia błony śluzowej przełyku na zarzucaną treść żołądkową. Zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powoduje zmianę odczynu pH w dolnej części przełyku z alkalicznego na kwaśny (pH poniżej 4), co w następstwie prowadzi do powstania odczynu zapalnego śluzówki przełyku sprzyjającego rozwojowi nadżerek. U około 50% chorych z chorobą refluksową przełyku występuje refluks mieszany – dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy. U tych pacjentów składnikami refluksu są kwasy żółciowe, które również mogą powodować znaczne uszkodzenia błony śluzowej przełyku (80% epizodów refluksu mieszanego ma odczyn kwaśny). Głównym objawem choroby jest zgaga występująca u ponad 70% pacjentów. Opisywana jest przez pacjentów jako  palenie za mostkiem, z jednoczesnym uczuciem kwaśnego smaku w jamie ustnej, nasilające się przy zginaniu się do przodu, w pozycji leżącej i po spożyciu niektórych pokarmów (czekolada, soki cytrusowe, tłuszcze, alkohol, papierosy). Choroba refluksowa przełyku występuje równie często u kobiet, jak i u mężczyzn, natomiast nadżerkowe zapalenie przełyku związane z refluksem obserwowane jest 2-3 razy częściej u mężczyzn. Zaznaczyć należy, że u ponad połowy wszystkich pacjentów z chorobą refluksową nie obserwuje się zmian zapalnych przełyku, ani powikłań  (non erosive reflux disease – NERD). W tej postaci choroby nie występuje progresja w kierunku zapalenia przełyku, a odpowiedź na leczenie jest bardzo dobra.
   Objawy choroby refluksowej przełyku podzielono na dwa zespoły: przełykowe i pozaprzełykowe. Objawy przełykowe dzieli się na: typowe zespoły objawów (typowe objawy refluksowe i refluksowy ból w klatce piersiowej) oraz zespoły objawów związane z uszkodzeniem przełyku (np. refluksowe zapalenie przełyku, refluksowe zwężenie przełyku). Objawy pozaprzełykowe podzielono na objawy o udowodnionej zależności przyczynowo-skutkowej (kaszel refluksowy, refluksowe zapalenie krtani, astma refluksowa, uszkodzenie szkliwa zębów) oraz objawy dla których związek zależności przyczynowo-skutkowej jest prawdopodobny (zapalenie zatok obocznych nosa, choroba włóknieniowa płuc, zapalenie gardła, nawracające zapalenie ucha środkowego). Czasami objawy pozaprzełykowe dominują w obrazie klinicznym, najczęściej jednak występują zarówno objawy przełykowe, jak i pozaprzełykowe.
   Jednymi z częściej występujących objawów pozaprzełykowych są objawy płucne, z których najbardziej uciążliwym dla pacjentów jest kaszel. Przyczyną kaszlu refluksowego jest mikroaspiracja cofającej się do gardła treści żołądkowej do dróg oddechowych oraz odruch przełykowo-tchawiczo-oskrzelowy regulowany przez nerw błędny. Najczęściej kaszel pojawia się wieczorem po położeniu się do łóżka, ale przed zaśnięciem oraz po wstaniu z pozycji leżącej (np. rano po wstaniu z łóżka). W ciągu dnia kaszel refluksowy pojawia się najczęściej w związku z posiłkami (obniżenie napięcia dolnego zwieracza przełyku w wyniku rozciągnięcia żołądka pokarmem). Najczęściej jest to kaszel suchy, czasami z niewielką ilością wydzieliny. Liczba napadów zależy zarówno od ogólnej liczby epizodów refluksu, jak i od czasu w jakim pH przełyku jest poniżej 4,0.
   Leczenie choroby refluksowej ma na celu doprowadzenie do ustąpienia objawów, wygojenie ewentualnych nadżerek błony śluzowej przełyku, utrzymanie remisji oraz zapobieganie powikłaniom choroby oraz jej nawrotom. W początkowym etapie leczenie ogranicza się do zaleceń dotyczących zmiany stylu życia. U pacjentów u których nie występują zmiany endoskopowe zmiana stylu życia i nawyków żywieniowych są często wystarczające. Zalecana jest odpowiednia dieta prowadząca do zmniejszenia masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu, picia kawy i alkoholu, nie spożywanie obfitych posiłków bezpośrednio przed snem oraz unikanie pozycji leżącej po jedzeniu. Doraźnie stosuje się leki neutralizujące kwas solny. W przypadkach braku efektów postępowania niefarmakologicznego (objawy utrzymujące się przez 2 – 4 tygodnie) wprowadza się farmakoterapię. W leczeniu farmakologicznym stosuje się leki antysekrecyjne – antagonistów receptora H2 oraz inhibitory pompy protonowej (IPP). Stosowanie IPP jest postępowaniem z wyboru w leczeniu choroby refluksowej przełyku. Podstawowym czynnikiem decydującym o wyborze tych leków jest ich zdolność do utrzymywania pH w przełyku powyżej 4 przez niemal całą dobę, co ma szczególne znaczenie w przypadku leczenia kaszlu refluksowego, gdzie stosowanie tych leków jest postępowaniem z wyboru. IPP zmniejszają produkcję kwasu solnego o około 90% oraz o połowę szybciej prowadzą do wygojenia nadżerek niż antagoniści receptora H2. IPP są lekami pierwszego rzutu, nie tylko u pacjentów ze zmianami endoskopowymi, ale również u osób bez zapalenia przełyku. W większości przypadków leki te, stosowane w standardowych dawkach, podawanych dwa razy dziennie, powodują szybkie ustąpienie objawów klinicznych niezależnie od stopnia zapalenia przełyku. Leczenie trwa od 4 do 8 tygodni (leczenie fazy ostrej) i w większości przypadków powoduje ustąpienie objawów. W przypadku nieskuteczności początkowej dawki IPP zaleca się podwojenie dawki porannej, a utrzymujący się nadal brak poprawy jest wskazaniem do wprowadzenia podwójnej dawki standardowej IPP wieczorem przed posiłkiem. Pacjenci z zespołami pozaprzełykowymi choroby refluksowej powinni być leczeni przewlekle od początku podwójną dawką standardową IPP stosowaną dwukrotnie w ciągu dnia.
   W związku z tym, że choroba refluksowa przełyku charakteryzuje się wysokim procentem nawrotów (około 80% w przeciągu 6-12 miesięcy od zakończenia leczenia wstępnego), po ustąpieniu objawów istnieje konieczność kontynuowania leczenia. Leczenie podtrzymujące polega na indywidualnym doborze najmniejszej skutecznej dawki IPP. Jeżeli stosowana dawka IPP powoduje wystarczającą kontrolę objawów choroby, to w ciągu kolejnych 2 – 4 tygodni dawkę tę zmniejsza się o połowę, a w razie braku nawrotu objawów choroby po kolejnych 4 – 8 tygodniach próbuje się zaprzestać leczenia. W długotrwałym leczeniu (powyżej 3 miesięcy) IPP wykazują największy odsetek chorych pozostających w remisji w porównaniu do antagonistów receptora H2 i leków prokinetycznych.
   Istotną zaletą IPP jest to, że leki te są bezpieczne nawet stosowane w dawkach wyższych niż dawki standardowe i są dobrze tolerowane. Objawy niepożądane występują rzadko i obejmują bóle głowy, wzdęcia, biegunkę, bóle brzucha, nudności, rumień skóry. Długotrwałe stosowanie IPP może powodować umiarkowaną hipergastrynemię, jednak nie wykazano wzrostu ryzyka rozwoju rakowiaków i raków gruczołowych żołądka wynikającego z nadmiernego wydzielania gastryny. Groźne objawy uboczne, obejmujące ostre zapalenie wątroby i ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, występują niezwykle rzadko. Leki te najsilniej działają w środowisku kwaśnym, ponieważ do ich uaktywnienia potrzebna jest jonizacja. Zaleca się więc podawanie ich 20 – 30 min. przed posiłkiem, tak aby największe stężenie leku w osoczu wystąpiło w chwili aktywacji większości pomp protonowych (aktywne wydzielania kwasu solnego).  W przypadku rzadziej występujących objawów lub łagodnego przebiegu choroby zazwyczaj wystarcza leczenie antagonistami receptorów H2 (ranitydyna, famotydyna). Leki tej grupy powodują ustąpienie objawów u około 50% chorych, natomiast nie przynoszą spodziewanych rezultatów jeśli chodzi o wygojenie zmian w błonie śluzowej i utrzymanie osiągniętej remisji. Na ogół dawki antagonisty receptora H2, łagodzące objawy choroby refluksowej przełyku i prowadzące do zagojenia, muszą być 2-3 krotnie wyższe od dawek wystarczających w leczeniu choroby wrzodowej. Ponadto szybki rozwoju tolerancji na te leki poważnie ogranicza ich przewlekłe stosowanie. W niektórych przypadkach stosuje się leki prokinetyczne, uważając zaburzenia motoryki za jeden z ważniejszych czynników patogenetycznych. Leki te zwiększają spoczynkowe napięcie dolnego zwieracza przełyku oraz poprawiają oczyszczanie przełyku z treści refluksowej. Wykazują skuteczność jedynie w łagodnych postaciach choroby refluksowej przełyku, natomiast w innych przypadkach stosowane są w połączeniu z lekami antysekrecyjnymi.
   Choroba refluksowa przełyku jest bardzo częstym schorzeniem, a jej leczenie jest przewlekłe i długotrwałe, jednak skuteczność stosowanych leków jest na tyle wysoka, aby zapewnić pacjentom całkowite wyleczenie i zdecydowanie poprawić jakość życia chorego.
   Trwają prace nad wprowadzeniem na rynek nowych preparatów mogących mieć zastosowanie w leczeniu choroby refluksowej przełyku, w tym m.in. antagonistów receptora cholecystokininy typu 2 oraz leków antysekrecyjnych obniżających wydzielanie kwasu żołądkowego na drodze hamowania kanału potasowego przez wiązanie kompetycyjne ATP-azy.
dr n. farm. Ewa Poleszak
Zakład Farmakodynamiki
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
 
fot. dreamstime.com
 
Piśmiennictwo:

1.    Andersson K., Carlsson E.: Potassium-competitive acid blockade: A new therapeutic strategy in acid-related diseases. Pharmacol. Ther., 2005, 27, 365-370.
2.    Małecka-Panas E.: Nietypowe objawy choroby refluksowej - rozpoznanie i leczenie. Medical Adviser. 2002, 4, 1-6.
3.    Marlicz K.: Leczenie choroby refluksowej przełyku. Gastroenterologia w codziennej praktyce lekarskiej 2002, 6, 2-5.
4.    Muszyński J.: Postępowanie w chorobie refluksowej przełyku. Terapia, 2003, 6, 25-30.
5.    Nowak A., Marek T.: Choroba refluksowa przełyku. Medical Science Review. Gastrologia 2002, 1, 24-32.
6.    Reguła J., Kulich K.R., Stasiewicz J. i wsp.: Poczucie choroby u chorych z chorobą refluksową w Polsce. Przegl. Epidemiol. 2005, 59, 75-85.
7.    Starzyńska T., Wasilewicz M.P.:  Choroba refluksowa przełyku – terapia na żądanie. Terapia, 2008, 6, 17-20.
8.    Wocial T.: Patofizjologia, rozpoznawanie i leczenie choroby refluksowej przełyku. Terapia, 2007, 6, 13-18.




 
« poprzedni artykuł   następny artykuł »
cookies.jpg
WYDARZENIA
DOKUMENTY
strategia.jpg