02.04.2015.
Aptekarz Polski
Start.
Aktualności
Opieka farmaceutyczna
Wszechnica
Manuał aptekarski
W aptece
Lex Apothecariorum
Edukacja
Farmacja na świecie
Rynek leków
Panorama samorządu
Biblioteka
Historia farmacji
Muzealny kalejdoskop
PharmaExpert
Nowe rejestracje
Świat w pigułce
Chwila oddechu
Sport to zdrowie
Forum wydarzeń
Galeria
Przegląd prasy
Warto wiedzieć
Rozmowy Redakcji
Listy do Redakcji
Z uniwersytetu
Numer 103/81 online
032015.jpg
Menu witryny
Wydawnictwo NIA
Zamów Aptekarza






mapa strony: Start.


Advertisement


01.2013 - "O recepturze aptecznej słów kilka." Drukuj Email
styczeń 2013, nr 77/55 online
 

   Leki recepturowe znane nam wszystkim, to dla mnie najbardziej farmaceutyczna rzecz związana z działalnością apteki i aptekarza, która stanowi w pewnym sensie taką wisienkę na aptecznym torcie. Choć oczywiście zdaję sobie sprawę, że wielu kolegów farmaceutów i farmaceutów-aptekarzy nie zgodzi się ze mną twierdząc, że receptura apteczna to przysłowiowa kula u nogi, bo wymaga drogiego sprzętu (wagi, loże laminarne, mieszalniki recepturowe, autoklawy sterylizatory etc.), zastosowania różnych procedur w zakresie przygotowania pomieszczeń do pracy aparatury i personelu, no i oczywiście umiejętności technologicznych, aby umieć sporządzić określoną postać leku recepturowego, wykryć niezgodność itp. A przecież współcześnie liczy się li tylko rachunek ekonomiczny, on jest wykładnią wszystkiego. Liczy się obrót, koszt i przede wszystkim zysk. Nawet ostatnio oficjalnie Rektor Uniwersytetu Medycznego w Łodzi stwierdził, że Uczelnia ma funkcjonować jak przedsiębiorstwo i ma przynosić zysk. A pracownicy dydaktyczni i naukowi mają być menadżerami przynoszącymi pieniądz do wspólnego budżetu Uczelni. Na pytanie, gdzie jest w tym wszystkim student okazało się, że student to wyrób/produkt tego przedsiębiorstwa. Jeżeli wszędzie jest ekonomia, to pytam gdzie jest etyka, moralność, misja i etos zawodu farmaceuty, a szczególnie farmaceuty wykonującego misję zawodu aptekarza. Być może tej misji nie ma, jeżeli zdarzają się sytuacje, jak opisana poniżej.

   Przychodzi do apteki pacjent (nie klient, bo klient jest w sklepie, a dla mnie apteka nigdy nie będzie sklepem, choć są instytucje, tudzież pacjenci, lekarze, a niejednokrotnie i sami aptekarze, uważający aptekę za sklep) wyciąga receptę na – używając żargonu - lek tzw. robiony i od razu zaniepokojony zapytuje: „Panie magistrze, czy w ogóle możliwa jest taka recepta do zrealizowania, bo jestem chyba już w piątej aptece mającej recepturę i nigdzie nie mają składnika.” Otóż, jakie było zdziwienie onego aptekarza, kiedy ujrzał prawidłowo wystawioną receptę na:
 
Rp.
Acidi borici 1,0
Aquae purificatae ad 100,0
M.f. sol.

D.S. Do okładów, 2 x dziennie
 
   Aptekarz musiał chyba przybrać jakiś nieziemski wyraz twarzy, ponieważ pacjent z nutą lęku w głosie zapytał: „Hmmm… to u Pana też nie zrealizuję tej recepty”. Po krótkiej chwili pan magister zza okularów odparł: „Ależ nie, jak najbardziej zrealizuje Pan tę receptę”. I po dokonaniu niezbędnych czynności administracyjnych, wydał numerek i paragon. Pacjent odszedł od okienka szczęśliwy, aptekarz zaś pozostał mocno zdumiony. Choć właściwie był nie tyle zdumiony, co popadł w zadumę nad kierunkiem, w którym zmierza receptura apteczna oraz etyka aptekarska.

   Przecież, jeżeli „nie chciało się” zrobić takiej recepty (wydaje się, że tylko ze względów ekonomicznych, bo chyba nie z merytorycznych), to można polecić produkt leczniczy przemysłowy - gotowy roztwór 3% i poinstruować pacjenta o sposobie wykonania rozcieńczenia. Ale zostawić pacjenta z niczym to bardzo przykra dla niego sprawa. Mam nadzieję, że opisany przypadek zasłyszany od kolegi aptekarza jest incydentalny.

   Problem leku recepturowego jest bardziej złożony niż nam się wydaje, dotyka on nie tylko środowiska aptekarskiego, ale dotyczy również środowiska lekarskiego i środowiska farmaceutów akademickich w postaci kształcenia przed i podyplomowego.

   Musimy znać odpowiedź na pytanie, czym tak naprawdę jest lek recepturowy, czy lekiem recepturowym można efektywnie leczyć, czy lek recepturowy może być alternatywą dla leku przemysłowego, czy lekarze potrafią adekwatnie do potrzeb farmakoterapeutycznych komponować lek recepturowy, czy w konsekwencji potrafią zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa prawidłowo wypisać receptę i dalej, czy farmaceuta-aptekarz potrafi receptę wykonać, rozpoznać niezgodności, poprawić je. Oczywiście do tego dochodzi jeszcze bardzo ważny drobiazg w postaci zaopatrzenia w surowce i materiały o odpowiedniej jakości i w ilościach zapewniających ich względnie szybki obrót i zabezpieczenie poprzez niskie jednostkowo gramatury przed szybkim przeterminowaniem.
 
   Lek recepturowy w przeciwieństwie do leku przemysłowego jest lekiem, który może być z powodzeniem stosowany w terapii indywidualnej. To właśnie receptura apteczna daje lekarzowi narzędzie do wyjścia poza lek przemysłowy, który jest lekiem populacyjnym, nie uwzględniającym wielu osobniczych cech pacjenta, którymi różni się on od innych.
 
   Poprzez indywidualną kompozycję składników lekarz może stworzyć unikalny skład, o jednocześnie optymalnym zastosowaniu w danym schorzeniu. Należy zwrócić także uwagę na fakt, iż w leku przemysłowym znajduje się więcej substancji pomocniczych o różnym charakterze chemicznym i właściwościach fizycznych w porównaniu do leku recepturowego. Dla przykładu w pojedynczej tabletce jednego z popularnych leków przeciwbólowych znajduje się aż 16 różnych substancji pomocniczych. W lekach recepturowych ze względu na przygotowanie „ex tempore” oraz zużycie przez pacjenta w krótkim czasie, z wielu substancji dodatkowych można zrezygnować, zwalniając niejako substancję biologicznie czynną ze zbędnego balastu.
 
   Kolejnym tematem wartym dyskusji jest sposób nauczania receptury na kierunkach lekarskim i farmaceutycznym. Student wydziału lekarskiego w trakcie kursu receptury, zapytany właśnie o lek recepturowy stwierdził: „uczymy się na pamięć, jak pisać jakieś składy, ale nie bardzo wiadomo, o co chodzi, i czy to jest w ogóle komuś potrzebne wobec ogromnej ilości leków gotowych”.
 
   Podobnie na wydziałach farmaceutycznych, zajęcia trwają około 70 godzin z receptury na poziomie 2-3 tygodni + 15 godzin (2 dni) interakcje farmaceutyczne, kilkanaście recept do realizacji na jednego studenta, dodatkowo kilka w formie pokazu.
 
   Kształcenie podyplomowe próbuje zagadnienia recepturowe rozszerzać na poziomie szkoleń praktycznych, ale to nie wyczerpuje tematu, co uwidacznia się podczas egzaminów specjalizacyjnych. Należy zwrócić uwagę na pewien paradoks. Mianowicie z jednej strony mówi się o aspekcie przechodzenia receptury aptecznej do historii, zmniejsza się fundusze na dydaktykę, ogranicza zakupy surowców i materiałów potrzebnych do szkoleń, z drugiej receptura apteczna staje się najważniejszym egzaminem praktycznym w obszarze kształcenia specjalizacyjnego, sprawiającym zdającym wiele problemów i wywołującym dyskusje, czy w takiej formie jest potrzebna.
 
   Kolejnym problemem stawiającym lek recepturowy na bocznym torze technologii farmaceutycznej jest nikłe zainteresowanie ze strony naukowych środowisk akademickich pod kątem rozwojowych badań jakościowych i ilościowych oraz poznawczych potwierdzających skuteczność tego typu preparatów. Zetknąłem się kiedyś w jednym z poczytnych wydawnictw dla aptekarzy praktyków z wywiadem przeprowadzonym z rektorem jednej z polskich wyższych uczelni medycznych – notabene lekarzem medycyny, który całkowicie zanegował potrzebę istnienia receptury aptecznej i leku recepturowego. Jako czegoś, co jest nieprzebadane, nieznane do końca i niedziałające, mające charakter placebo. Lektura artykułu bardzo podgrzała emocje wśród aptekarzy, nawet tych nastawionych sceptycznie do receptury aptecznej.
 
   Niestety w czasach, kiedy zarówno lekarzy jak i farmaceutów najbardziej pochłania biurokracja generowana przez piony decyzyjne, czego szeroko chyba nie muszę opisywać, problem komponowania leku recepturowego przez lekarza jest praktycznie pomijany. Nawet jeśli recepta jest już wypisana ze składem leku recepturowego, to zazwyczaj jest z punktu widzenia formalno-prawnego wypisana źle, z błędami o różnym charakterze. Teraz najważniejszy jest: regon, pesel, numer recepty, numer prawa wykonywania zawodu, najprzeróżniejsze kody kreskowe, poświadczenie ubezpieczenia, systemy elektroniczne czy chyba „najważniejsze” wymiary recepty itp. itd. Odnosi się wrażenie, że lek jest takim mało znaczącym dodatkiem do recepty.
 
   Zapędzeni farmaceuci-aptekarze codziennie „młócą” setki numerków drżąc przed kontrolerami, nie mając często czasu na kwintesencję farmacji, czyli zajęcie się lekiem i pacjentem w szeroko rozumianej współpracy z lekarzem. I tu znowu kolejny paradoks, bo z jednej strony mamy szeroko promować opiekę farmaceutyczną w różnej postaci (również wiodący składnik praktycznego egzaminu specjalizacyjnego), co jest chwalebne, z drugiej jesteśmy urzędnikami pilnującymi numerków i kodów.
 
   W takiej sytuacji nie ma miejsca na dyskusję nad lekiem recepturowym i jego formulacją. Zresztą podobnie jest z lekiem przemysłowym, ale to materiał na odrębny artykuł. Do tego dochodzą względy ekonomiczne i trudności w dostępie do odpowiednich, rentownych z punktu widzenia realizacji leku recepturowego surowców farmaceutycznych.
 
   Na tle przedstawionych niestety smutnych dywagacji na temat współczesnego stanu leku recepturowego w ujęciu wielokierunkowym, chciałem zapalić szczególnie dla sceptyków przysłowiowe światło w tunelu i przedstawić jak może układać się współpraca pomiędzy lekarzem i farmaceutą dla dobra pacjenta na niwie leku recepturowego. Przedstawione poniżej zdarzenia działy się naprawdę, a dla anonimowości postaci i miejsca zdarzeń, pewne fakty zostały zmienione.
 
   Otóż działo się to w niewielkiej miejscowości, gdzieś na północy Polski, gdzie równocześnie otworzyła się apteka i powstał niepubliczny ZOZ. Ponieważ miejscowość mała, więc trudno mówić o anonimowości rozpoczynających na jej terenie pracę aptekarzy i lekarzy, którzy nawiązali ze sobą zdrowe, zawodowe kontakty z myślą o pacjencie. I nikt nie próbował jak to często bywa, dokonywać porównań, kto jest ważniejszy lekarz czy aptekarz. Lekarz stawiał diagnozę, wystawiał receptę, aptekarz receptę realizował, pacjent był zadowolony, co najważniejsze leczony i niejednokrotnie wyleczony z różnych przypadłości.
 
   Apteka posiadała recepturę, ale wykorzystywała ją sporadycznie, realizując recepty lekarzy spoza rodzimego ośrodka zdrowia. Wkrótce nadarzyła się okazja, aby zapytać dlaczego. Okazało się, że lekarz z ośrodka zdrowia przyznał się, że po prostu nie umie receptury, była dawno, do tego nie wierzy, że leki recepturowe działają. Ponieważ aptekarze mieli inne zdanie w temacie leku recepturowego postanowili nauczyć lekarza z NZOZ-u receptury. Zaczęło się od przypomnienia podstaw, poprzez cierpliwe poprawianie, doradzanie, i w końcu wykonywanie różnie skomponowanych składów leków recepturowych. Początki były trudne, np.
 
Rp.
Ureae
Natrii chloridi
Eucerini
Vaselini albi
Aquae aa ad 100,0
 
   Lekarz był zdziwiony, że smarując taką maść pacjent będzie wyczuwać irytujące grudki nierozpuszczonego chlorku sodu i mocznika na skórze, bynajmniej nie oto mu chodziło, ale po niewielkiej korekcie:
 
Rp.
Ureae 10,0
Natrii chloridi 5,0
Lanolini
Vaselini albi
Aquae aa ad 100,0

 
okazało się, że można wykonać idealnie homogenną maść, dającą satysfakcję w stosowaniu i efektywność w leczeniu.

   Często pojawiała się u obu stron niechęć, ale w myśl przysłowia, że „kropla dąży skałę” po pewnym czasie lekarz się usamodzielnił i przepisywane przez niego recepty były poprawne, a niejednokrotnie po wspólnych z aptekarzem konsultacjach powstawały dosyć ciekawe formulacje. Co najważniejsze pacjenci otrzymywali skuteczne leki na swoje schorzenia. Czasami dochodziło do zabawnych sytuacji, np. kiedyś aptekarz dostał receptę, która zawierała oprócz kilku czytelnych składników niezbędnych do wykonania zawiesiny do użytku zewnętrznego - pudru płynnego, jeden składnik w postaci nieczytelnego nazwijmy to „wężyka”. Jakież było zdziwienie aptekarza, który dzwoniąc do lekarza usłyszał, że ten też nie wie, co napisał, ponieważ skład recepty spisywał z innej starej recepty i tam też był wężyk, po chwili dodał jednak, że był przekonany, iż aptekarz odczyta i domyśli się, co ten „wężyk” oznacza. Po krótkiej dyskusji ustalono, że wężykiem jest w stu procentach siarka strącona. Lekarz receptę poprawił, aptekarz wykonał, pacjent użył i trądzik zniknął. Na porządku dziennym są telefony od lekarza z ośrodka o podanie składu tej dobrej maści na odciski, suspensji na pleśniawki itp.

   Inny  przykład - młody chłopak cierpiał na uciążliwą łuszczycę skóry głowy, z reguły dermatolog przepisywał w dużych ilościach maści sterydowe, czasami przeciwgrzybicze i tak w kółko, a schorzenie miało się dobrze i ani myślało ustąpić. Lekarz z aptekarzem postanowili zjednoczyć wysiłki i opracować coś innego, szczególnego. Przewertowano stare receptariusze i opracowano emulsję leczniczą o fizykochemicznym charakterze zbliżonym postacią do szamponu do włosów. Skład był mniej więcej taki:
  
Rp.
Hydrocortisoni 2,0
Vit A liquidi 5,0
Lini Olei
Sapo Kalini
Aquae aa ad. 100,0
 
   Rozpoczęła się terapia, trwała kilka miesięcy, w międzyczasie dodawano inne składniki, zmieniano stężenia itp., ale najważniejszym było, że choroba ustąpiła i całe terapeutyczne przedsięwzięcie zakończyło się sukcesem.

   Podsumowując, należy powiedzieć, że lek recepturowy dobrze opracowany i wykonany zgodnie z zasadami sztuki jest w pełni potrzebnym i skutecznym narzędziem w walce z chorobą. Wbrew sceptykom, może leku recepturowego nie należy krytykować jako czegoś bezużytecznego, tylko poświęcić mu więcej uwagi zarówno na etapie szkolenia farmaceutów i lekarzy, na etapie naukowych prac badawczych w jednostkach naukowych i na etapie codziennej pracy z pacjentem przy pierwszym stole i loży recepturowej.

dr n. farm. Michał Krzysztof Kołodziejczyk
Specjalista Farmacji Aptecznej
Starszy Wykładowca
Zakład Technologii Postaci Leku
Katedra Farmacji Stosowanej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
 
 
« poprzedni artykuł   następny artykuł »
cookies.jpg
pilkanozna.jpg
DOKUMENTY
strategia.jpg
use for hydrochlorothiazide getting valtrex online cialis singapore prices cialis upustvo augmentin e aerius wanted generic viagra lasix user reviews augmentin suspensie 250 bactrim 150 mg efectos lexapro 10 mg usual dose celebrex cialis montreal canada pill synthroid 50 nexium dose rxlist zoloft plus effexor ambien lexapro together lexapro withdrawal 1 mg viagra sheel pharmacy viagra tablet identification price cialis paypal nz cheap cialis doxycycline suspension dogs propecia 1mg pills zovirax tablets contraindications viagra for indians google xenical tablets propranolol uso psiquiatrico order xenical usa viagra price srilanka xenical 120mg tablete costo benzina cipro 2012 glucophage 250 mg xenical orlistat generic 400mg viagra viagra 2.5 mg levitra 20 use directions cipro causes tendonitis horses using lasix doxycycline cost 100 mg prednisone acute sinusitis intravenous lasix 20mg cialis 100mg powerful viagra prescription med doxycycline price nz costco price cialis buy cialis tallinn viagra pfizer malaysia viagra non prescription orlistat xenical cost is lisinopril crushable erfahrungen viagra online zithromax 40 mg metformin cause ovulation yahoo viagra online eminem usa viagra prednisone and sinus viagra prescription drugs nexium purple pills viagra 50 mg halbieren amoxil 500 mg generic levitra pillole cheap levitra line herxing zithromax doxycycline gel uk cialis 40 mg online cialis pharmacy warsaw horse lasix pills buspar appearance xenical menus prednisone 5mg side cialis delivery 24 hours black cialis 500mg cost low cialis bactrim sinus prevent viagra flushing dapoxetine tablets kutub viagra pills like 1 5mg propecia different metformin pills clomid 50 mg dosis online viagra review cialis 20 mg alcool zovirax 250 mg flacon synthroid cause dizziness soft cialis 40 mg cipro tz tablet nexium plus antacid viagra zusammensetzung tabletki viagra opinie cialis 20 mg dzialanie generic cialis trial buy bactrim cheap viagra 100 pills cialis davao sales priligy dapoxetine australia sulfa drugs lisinopril glucophage no prescription nolvadex pill form doxycycline 100 mg rosacea wellbutrin 300 mg add lexapro 10 mg fatigue cramping 10 mg prednisone nexium gastritis tablets viagra tableti skopje viagra pill purple xenical medicine buy alli orlistat 120 mg from uk viagra phenergan dm rxlist cipro causing thrush pfizer viagra wirkung viagra plane uk lasix 25mg italia nexium price ireland buspar tiredness buying periactin online metformin like drug doxycycline 100mg pharmacy price of tetracycline buy viagra jordan prednisone delusions amoxicillin 500 mg amoxil uk valtrex legit cheap cialis conditionnement cialis 10mg propecia vilnius lexapro 5 mg tired generic glucophage atenolol versus propranolol cialis price cost cheapest cialis 20 mg synthroid generic difference wechselwirkungen zithromax pille softtabs viagra kamagra cyprus nexium mups tablets cialis generic pharmacy prices on levitra 20 cialis online dk pill cvs viagra buying erythromycin online cialis aus uk highest mg viagra cipro registrations online tetracycline headache nausea zoloft mg amounts husband taking doxycycline viagra user buspar patient clomid infertility drug propranolol eetlust jakarta viagra online purchase lasix online kamagra use date 60 mg of prednisone brand cialis price metformin hcl drug strattera alcohol use cheap cheap viagra cialis 20mg brand prednisone 20 mg allergies andropause viagra nolvadex buying uk buy nexium internet use of wellbutrin lasix drug 20 mg zoloft 150 mg jour gaddafi buys viagra discount priced cialis 5mg lexapro effective 2013 doxycycline tabletten ny pharmacy viagra viagra coumadin use doxycycline pharmacokinetics mouse ukpds metformin trial viagra farmacia costo prezzo levitra 5 mg lasix 500mg whereto buy viagra lexapro 5 mg breastfeeding lisinopril 10 mg without clomid brown pills canadian viagra distributors glucophage 1000 mg compresse viagra privat kaufen valtrex contraceptive pill tetracycline still used we use nexium pfizer doxycycline monohydrate lisinopril sandoz 10 mg viagra price costo viagra tablets works doxycycline online order viagra online viamedic generic wellbutrin anxiety augmentin 625 duo india 20 mg prednisone warnings cialis online india prednisone 1mg romania viagra ch kaufen viagra tablets box cytotec indicaciones uso high buspar dosage pfizer viagra femenina viagra generico walmart buspar anxiety dosage viagra without rx 300 australian online viagra buying kamagra bali get cialis otc celebrex sante canada order clomid online drug interaction bactrim synthroid annual sales india viagra order kamagra 100 online clomid 50 mg success buspar and period generic viagra 100 viagra street price buy viagra softtabs 0.5 propecia vs 1mg viagra hq canada find generic cialis lexapro nausea food cipro quinolone drug medicament celebrex 100 mg bactrim ointment generic cipro tablets dosage price revatio viagra original propecia online diflucan infusionen glaxosmithkline amoxil 500 mg zoloft pill colors apo metformin use kamagra uk reviews amoxicillin doxycycline 500 india tablete amoxil 500mg viagra kaufen berlin cialis brand cheap sintaser propranolol 40 mg nolvadex tablets india 50mg clomid pct viagra plus composition prednisone 5 mg cost ocd lexapro 30 mg doxycycline cause freckles mastercard viagra online kamagra 50 mg review buy zovirax online lexapro drug store wo viagra kaufen buspar and cancer doxycycline price costco clomid order online 2011 viagra pfizer erfahrungen discount sale viagra pfizer office viagra generic viagra exist phenergan tab 25 mg strattera price compare cheap fast viagra propranolol online pharmacy us brand cialis lexapro generic cymbalta buy viagra athens gia nexium 20mg metformin 500 mg nebenwirkungen indian viagra bbc clomid after sustanon 250 lasix online pharmacy vanzari online clomid clomid twins 50 mg 2013 synthroid 125 mg color drug called prednisone levitra 30 tablet fiyat doxycycline nausea dogs doxycycline flushed face atsauksmes par zoloft buying levitra tablets lexapro target symptoms 50 mg of viagra cipro drug test cialis medicamento generico pfizer viagra egypt mdpv buspar viagra usage dosage discount viagra cheap indian viagra ranbaxy zovirax usual dosage nexium 40 kaufen lexapro 10 mg reviews buy pzeifer viagra viagra aus kroatien metformin causing depression strattera medication canada erythromycin suspension 125mg valtrex cost australia hydroxyzine and buspar viagra sample overnight kamagra dubai buy buy levitra 20 pills atenolol plus lisinopril celebrex muscle strain diflucan causing rash walgreens propecia cost cheapest zithromax propecia jeuk propranolol anxiety uk augmentin 500 mg indications doxycycline generic brands zovirax w tabletkach cytotec 200mg online nolvadex 60 mg capsule zoloft forgetting things pfizer lawsuit zoloft using viagra ointment manfaat metformin 500 mg viagra tablet cutters propranolol bula generico xenical 60 mg 120 mg cipro drug classification prednisone mouse hydrochlorothiazide 25 mg alcohol cytotec rectal use clomid injection prices zovirax de 800 mg cialis ausland strattera 10 mg pills acheter clomid canada viagra buyers metformin hcl 5mg dublin pharmacy viagra cialis cena 80mg lexapro drug alcohol cialis soft 100 mg generic zithromax 500mg cialis guenstig kaufen augmentin 4000 mg day viagra online 4rx buy generic dapoxetine bactrim cost insurance zovirax prescription only purchase amoxil suspension buy nolvadex 2013 india female viagra cialis for muscle lexapro cause indigestion glucophage 500mg dosage prednisone 20 mg efectos zithromax azitromicina 500 mg viagra express canada cost levitra 20mg viagra prescription required cialis in australia metformin 500 mg xr nolvadex price india cipro veterinary use prednisone 20mg nz buspar urinary alternative cialis uses prednisone cause ulcers celebrex veterinary use doxycycline buy 20 pills india cialis cost zoloft antipsychotic drug order Cialis 120 Tabs generic viagra cream priligy genericos viagra cost bangkok benefits using propranolol viagra 1000mg clomid 150 mg triplets discounted sublingual cialis augmentin 375 mg tds zoloft prescription amounts wellbutrin xl adjustment viagra discussion list phenergan syrup india cialis 5mg kohlpharma diuretic drugs lasix ativan plus wellbutrin nolvadex indian name nebenwirkungen lasix 40 mg buy augmentin tablets usages for viagra cialis usp 25 mg lexapro lyrica together medco viagra prices discount coupons synthroid viagra super online augmentin 825 mg prospect generic viagra march 2012 usanze di cipro phenergan syrup uk strattera intuniv together generic propecia prescription kamagra tablets 5 mg clomid tablets taken wellbutrin 150 mg original cialis uk 1 2 of levitra pill kamagra nowcouk buy wellbutrin online generic name lasix buying nolvadex australia 90 day propecia cost doxywell tablets doxycycline purchase viagra pills prednisone 45 mg zovirax 200mg cap prices of lexapro prednisone cause bleeding 5 mg cialis trial viagra online levitra phuket metformin the pill generic cialis 10mg zovirax 200 mg belgie perche usare cialis wholesale brand viagra diflucan suspension price cialis uk prices foro uso cialis buy levitra legal lupin 40 mg lisinopril pfizer viagra kamagra 50 mg of zoloft prednisone withdrawal mg ambien prednisone together other uses levitra cialis alcohol use viagra australia prices acidophilus and clomid cipro filmtablet 500 mg prednisone 6 pills avis cialis 20mg posso usar cialis depression pills zoloft priligy generico mexico zovirax 400 mg bula buy cytotec dubai viagra uk sale phenergan 10 mg zoloft drug facts cheap levitra prices cialis pharmacy euro pms hydrochlorothiazide 25 mg cialis prescribtion online cheap viagra edmonton order Cialis 90 pills viagra prescription generic buying viagra pharmacy pattaya cheap levitra purchase single viagra australia viagra generic counterfeit cialis canada jakarta pharmacy viagra uprima together viagra crush lisinopril pill viagra pfizer teva nexium esomeprazole 20 mg wellbutrin plus seroquel generic cialis for 1.00 cheap cialis real cheapest cialis 5mg breaking metformin tablets bbb viagra online doxycycline ibuprofen together lisinopril price compare cialis 20 mg opinioni clomid hapi 50 mg cipro and confusion pfizer cytotec 200pg doxycycline sale online viagra use seduce wellbutrin lyrica together metformin drug alternatives wellbutrin xl discussions lasix tabletas generic valtrex thailand levitra medication prescription intramuscular phenergan injection drug prednisone used xenical generico ecuador buy metformin 500mg propecia 1mg paypal haltbarkeit viagra tabletten como suspender strattera vipps viagra pharmacy generic 5mg cialis canadian pharmacy nolvadex lisinopril 5 mg levitra prescription program kegunaan diflucan tablet 500 mg zithromax mycoplasma cialis australia brisbane zithromax trockensaft 600mg purchase levitra 120 pills buspar suboxone levitra users reviews price of nexium cialis plus zinc zithromax 250 mg dosering viagra over border kamagra 100 mg tablet nolvadex street prices buspar pain patch cialis 5 mg benefits augmentin 457mg prospect generic viagra 123 reviews lasix hctz together clomid 100mg daily levitra pill markings jumeaux sous clomid buspar pms anxiety xenical kaufen schweiz ccrx levitra vendita viagra generico metformin 1000 mg stada augmentin 625 mg fiyat lexapro discount pharmacy buy zoloft usa viagra buy pakistan prices generic cialis generic lexapro price celebrex dolor muscular wholesale viagra online viagra y lupus doxycycline vibramycin 100mg synthroid levothyroxine generic tetracycline manufacturers usa wellbutrin eksi sozluk wellbutrin generic a101 wellbutrin drugs forum prices on viagra 100 lexapro 10 mg pricing price viagra costco cialis 5 mg prezzofarmacia cipro hcl used wikipedia cialis generic brown pill viagra kamagra 100mg preisvergleich metformin combo pills erfahrung viagra 100mg diflucan online prescription viagra professional price lasix 40 mg online generic cialis.net propecia msd order demerol phenergan together augmentin 1000 bustine cvs pharmacy valtrex diflucan thrush medication doxycycline online spain fast delivery kamagra price celebrex pfizer viagra scandal viagra 3800 mg viagra drug prices generic viagra wallgreen generic viagra legit mims online zoloft lasix 80 mg buy viagra jet prices tetracycline causes depression levitra sublingual online 100gm viagra sales injectable doxycycline uk xenical canada reviews is buspar benzodiazepine buy cialis 2.5mg lexapro other uses kamagra aus polen levitra per pill lixus labs nolvadex wellbutrin 150 mg erfahrungen clomid tablet 100 generic wellbutrin 300 mg purchase viagra 150mg bactrim haemophilus zithromax dosage 500 mg augmentin pret suspensie metformin hcl 500 mg celebrex price comparison buy viagra discount zithromax 1200 mg daily propranolol and tinnitus i get dapoxetine uk kamagra reviews buspar how quickly diflucan sinus infection xenical online support phenergan muscle potenzmittel viagra kaufen zithromax generic cost cialis 5mg cost 90 buspar drug family buspar divitabs identify prednisone tablets cost zithromax cvs clomid canada buy propecia low cost clomid test sustanon valtrex 500mg tabs amoxil manufacturer india retail price viagra buy viagra sydney s5 zoloft 50mg augmentin antibiotic 500mg order zithromax suspension cialis 50 mg price kamagra 100mg krishna 12 mg of phenergan glucophage alternative uses celebrex arthritis drug diflucan pill yeast metformin 1000 mg tablet advil celebrex together tableta de cytotec viagra online legaly clomid drugs.com generic brand cialis kamagra jelly online clomid buy 25 mg cialis plus reviews