Wiarygodne źródła informacji o lekach.

Swobodny dostęp do informacji z zakresu szeroko rozumianej tematyki leków pozwala zarówno farmaceutom, jak i lekarzom regularnie aktualizować i poszerzać swoją wiedzę.

Zmiany, jakie zachodzą w naukach medycznych, nowe odkrycia, kolejne badania, innowacyjne cząsteczki – stanowią niezbędną wiedzę, jaką osoby wykonujące zawód medyczny powinny posiadać. Taka postawa sprawia, że personel medyczny ma aktualne informacje, dzięki którym służy pomocą swoim pacjentom. Jeszcze nie tak dawno temu najbardziej wiarygodne dane medyczne publikowane były wyłącznie w wersji drukowanej w postaci książek lub czasopism i dostępne w bibliotekach bądź prenumerowane indywidualnie.

Obecnie głównym źródłem wszelkich informacji jest Internet. Z początku duża część renomowanych czasopism była wydawana zarówno w wersji papierowej, jak i elektronicznej. Obecnie zdecydowana większość publikacji i innych danych dostępna jest on-line. Szersze spektrum informacji pochodzących z całego świata, stosunkowo łatwy dostęp oraz szybkość ich uzyskania to niekwestionowane zalety Internetu, jako źródła informacji medycznych.

Niniejszy artykuł ma na celu usystematyzowanie i zweryfikowanie wiedzę na temat obecnych w Internecie wiarygodnych źródeł informacji o lekach oraz przypomnienie podstawowych zasad dotyczące wyszukiwania i analizowania dostępnych danych.

Charakterystyka Produktu Leczniczego jest podstawowym źródłem informacji o leku zarówno dla farmaceutów, jaki i lekarzy. Jest to dokument, który zawiera najważniejsze dane dotyczące zarówno leku, jak i samej substancji czynnej – stanowi streszczenie danych klinicznych i przedklinicznych zebranych przez podmiot odpowiedzialny i zweryfikowanych przez ekspertów odnośnych władz wydających pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego na terenie danego kraju lub Unii Europejskiej.

Dokument ten zawiera takie informacje jak: wskazania do stosowania leku, schemat dawkowania, przeciwwskazania, środki ostrożności, możliwość stosowania leku u kobiet w ciąży i podczas karmienia piersią, wpływ leku na prowadzenie samochodu, działania niepożądane, właściwości farmakologiczne, farmakokinetyczne oraz dane przedkliniczne (mutagenność, genotoksyczność, rakotwórczość).

Charakterystyka Produktu Leczniczego dostępnego w Polsce jest dokumentem, który w wersji aktualnej i zatwierdzonej znajduje się na stronie internetowej Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych http://urpl.gov.pl/pl. Zawiera ona wyszukiwarkę produktów leczniczych, które są zarejestrowanie na terytorium naszego kraju http://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/.

Wyszukiwanie ich odbywa się poprzez wprowadzanie jednej z wybranych danych: nazwy handlowej leku, nazwy powszechnie stosowanej (INN), numeru pozwolenia, nazwy podmiotu odpowiedzialnego, kodu EAN, kodu ATC lub nazwy substancji czynnej. Następnie pojawia się wykaz produktów leczniczych, które spełniają wprowadzone przez nas kryteria. Są one aktywne, wybierając rekord (produkt leczniczy) który nas interesuje rozwijamy jego zawartość i odnajdujemy oprócz tych danych, po których następuje wyszukiwanie produktu, również: rodzaj preparatu, moc, postać farmaceutyczną, typ procedury, w jakiej lek został zarejestrowany (NAR – narodowa, CEN – centralna, MRP – wzajemnego uznania, DCP – zdecentralizowana), datę ważności pozwolenia, opakowania, które zostały zarejestrowane (nie wszystkie jednak muszą znajdować się w obrocie) i kategoria dostępności.

Co ważne, załączone są również następujące dokumenty – Ulotka dla pacjenta, Charakterystyka Produktu Leczniczego, oznakowanie opakowania oraz czasami Plan Zarządzania Ryzykiem (dotyczy to w szczególności produktów leczniczych zarejestrowanych w ostatnich latach).

Dla osób wykonujących zawód medyczny szczególnie ważny jest to, że zamieszczone na stronie URPL dokumenty są aktualne. W związku z tym nie warto wyszukiwać i bazować na dokumentach z innych stron, ponieważ mogą one zawierać nieaktualne treści, bądź mogą dotyczyć produktów leczniczych nie znajdujących się już w obrocie. W zakładce „Komunikaty bezpieczeństwa” można znaleźć bieżące komunikaty dotyczące kwestii bezpieczeństwa produktów leczniczych zarejestrowanych w Polsce. W zakładce „Zalecenia dla podmiotów odpowiedzialnych” odnajdziemy komunikaty i decyzje związane z monitorowaniem bezpieczeństwa leków (Pharmacovigilance) na poziomie krajowym, jak i europejskim. Znajdują się tam:

• modyfikacje, do jakich wzywa Komisja Europejska podmioty odpowiedzialne w kwestii zmian dotyczących zapisów w drukach informacyjnych (Ulotka dla Pacjenta i Charakterystyka Produktu Leczniczego) oraz dokumentacji rejestracyjnej (http://ec.europa.eu);
• decyzje Grupy Koordynacyjnej ds. Procedur Wzajemnego Uznania i Zdecentralizowanej dla produktów leczniczych stosowanych u ludzi (ang. The Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised procedures – Human, CMDh) dotyczące rekomendacji Komitetu ds. Oceny Ryzyka w ramach nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii (ang. Pharmacovigilance Risk Assessment Committee; PRAC), które dostępne są na stronach Europejskiej Agencji Leków (http://urpl.gov.pl)
• wykazy opiniowanych przez CMDh rekomendacji PRAC, które odnoszą się do wyników przeprowadzonej oceny pojedynczych sygnałów w zakresie bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych;
• wyniki i wnioski z oceny okresowych raportów bezpieczeństwa dla wybranych produktów leczniczych.

Strona URPL stanowi bardzo cenną bazę informacji na temat produktów leczniczych, głównie w zakresie oceny po-rejestracyjnej leku – czy i jakie działania są podejmowane przez odnośnie władze oraz podmioty odpowiedzialne po wprowadzeniu leku do obrotu.

Źródłem informacji o lekach zarejestrowanych w procedurze centralnej w Unii Europejskiej jest strona internetowa Europejskiej Agencji Leków EMA (https://www.ema.europa.eu/en). W zakładce „Medicines” wpisać należy nazwę handlową interesującego nas leku bądź substancję aktywną, otrzymamy następujące dane: przegląd informacji na temat leku (co to jest za leku, w jakich wskazaniach się go stosuje, jak działa, jakie badania zostały z jego udziałem przeprowadzone, itp.), dane dotyczące uzyskania pozwolenia (m.in. nazwa i adres podmiotu odpowiedzialnego, numer i data uzyskania pozwolenia), informacje o produkcie (Charakterystyka Produktu Leczniczego, ulotka dla pacjenta, oznakowanie) oraz przegląd historii leku (zmiany jakie zostały wprowadzone).

W przypadku gdy poszukujemy produktu leczniczego zarejestrowanego poza Polską i nie w procedurze centralnej, w pierwszej kolejności należy szukać go na stronach odnośnych władz w państwie, w którym jest on zarejestrowany. Poniżej znajdują się linki do wybranych agencji regulatorowych w Europie, pod którymi można znaleźć informacje na temat interesującego nas leku:

• Belgia: http://bijsluiters.fagg-afmps.be
• Dania: http://www.produktresume.dk
• Finlandia: http://spc.nam.fi
• Francja: http://agence-prd.ansm.sante.fr
• Grecja: http://www.eof.gr/web/guest/search
• Hiszpania: http://www.aemps.gob.es/cima
• Holandia: http://www.cbg-meb.nl/CBG/en/human-medicines
• Irlandia: http://www.imb.ie/EN/Medicines/HumanMedicines
• Islandia: http://serlyfjaskra.is
• Litwa: http://extranet.vvkt.lt
• Luksemburg: http://www.cns.lu
• Malta: http://www.medicinesauthority.gov.mt
• Niemcy: https://portal.dimdi.de
• Portugalia: http://app7.infarmed.pt
• Słowacja: http://www.sukl.sk
• Szwecja: https://lakemedelsverket.se
• Węgry: http://www.ogyi.hu/drug_database
• Wielka Brytania: http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation

Dla produktów leczniczych dostępnych w USA stroną władz regulatorowych odpowiedzialnych za leki dostępne na terenie Stanów Zjednoczonych jest Federalna Agencja Leków (https://www.fda.gov/), natomiast wykaz leków zarejestrowanych w tym kraju znajduje się  pod linkiem: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/search_product.cfm

Znajdująca się tam wyszukiwarka ma tę przewagę, iż leku można wyszukiwać po jego postaci farmaceutycznej lub drodze podania, czego nie ma np. w wyszukiwarce dostępnej na stronie URPL.

Jedną z najbardziej popularnych i bezpłatnych baz leków jest baza RxList (Internet Drug Index;  http://www.rxlist.com), która daje możliwość wyszukania informacji o leku po jego nazwie handlowej. Zakres danych, którymi dysponuje ta baza jest naprawdę imponujący. Nie tylko zawiera wszystkie sekcje, które znajdują się w Charakterystyce Produktu Leczniczego, ale zawiera szczegółowe informacje na temat samej substancji czynnej, jej właściwości chemicznych wraz ze wzorem strukturalnym i sumarycznym oraz fizycznych. Podobne informacje zawarte są w zakładce poświęconej suplementom diety, oczywiście w okrojonym zakresie ze względu na dostępność danych oraz same właściwości produktu. Na stronie tej dostępna jest też wyszukiwarka, która poprzez wprowadzenie informacji na temat wyglądu stałych doustnych postaci leku (tabletka, kapsułka, drażetka, itp.) potrafi zidentyfikować lek lub podaje zdjęcia kilku leków, które teoretycznie odpowiadają podanemu wyglądowi. Znajduje się tam również wyszukiwarka chorób na podstawie wpisanych objawów choroby, wieku i płci pacjenta, która podaje z jakim prawdopodobieństwem jednostka chorobowa z takimi objawami może wystąpić u danego pacjenta.

W przypadku leków będących w fazie rejestracyjnej bądź eksperymentalnej na całym świecie, informacji na temat rozpoczynanych, aktualnie prowadzonych, bądź wstrzymanych lub zakończonych badań klinicznych można znaleźć na stronie https://clinicaltrials.gov/. Wyszukiwarka ta działa poprzez wprowadzenie jednej z trzech danych: schorzenia lub jednostki chorobowej, dla której prowadzone są badania kliniczne, danych na temat leku którego poszukujemy, danych sponsora bądź numeru badania (NCT) lub kraju, w którym badanie jest prowadzone. Baza ta zawiera wyniki badań klinicznych już zakończonych, których wyniki niekiedy jeszcze nie znalazły się w zaktualizowanych drukach informacyjnych o leku, ale są już zamieszczone na stronie. Dzięki tej stronie mamy najświeższe dane z zakresu właściwości terapeutycznych oraz bezpieczeństwa nowych cząsteczek lub rozszerzenia wskazań lub grupy docelowej leku już zarejestrowanego.

Inną stroną, która zawiera informacje na temat toczących się badań klinicznych w Polsce to strona serwisu BKWP.pl (https://bkwp.pl/clinical-trial/search), który został utworzony i jest prowadzony przez osoby związane bezpośrednio z badaniami klinicznymi. Znajdują się tam informacje m.in. na temat ośrodków, w których są prowadzone badania, innowacyjnych terapii dostępnych w Polsce czy badaczy specjalizujących się w leczeniu konkretnych jednostek chorobowych.

Najbardziej popularną i ogólnodostępną bazą publikacji naukowych w zakresie nauk medycznych i farmaceutycznych jest baza Pubmed dostępna pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Opracowana została przez National Library of Medicine jako archiwum artykułów, które zostały opublikowane w renomowanych czasopismach medycznych, farmaceutycznych, chemicznych oraz z zakresu nauk przyrodniczych. Aktualnie zawiera 29 milionów rekordów bibliograficznych, pochodzących z około 5000 czasopism z całego świata. Najwcześniejsze publikacje datowane są na lata 30-ste XX wieku. Po rozwinięciu rekordu z reguły pojawia się streszczenie napisane w języku angielskim.

Baza nie dysponuje pełnymi wersjami artykułów, ale niekiedy w górnym prawym rogu pojawia się ikona, która po naciśnięciu odsyła nas do strony, na której dostępna jest pełna wersja artykułu, najczęściej jednak w wersji płatnej.

Publikacje medyczne znajdujące się w bazie Pubmed to artykuły opisujące meta-analizy, randomizowane badania kliniczne z kontrolą, badania kohortowe, prospektywne badania kliniczne, badania obserwacyjne, rekomendacje, opisy przypadków, jak również wyniki badań przedklinicznych oraz przeglądy systematyczne. Przeszukiwanie bazy oraz analiza jakości dostępnych danych są czynnościami czasochłonnymi i wymagającymi doświadczenia.

W przypadku uzyskiwania rekordów, które są dla nas interesujące, najważniejsze jest odpowiednie zapytanie, czyli wprowadzenie słów kluczowych. Do oceny jakości badania należy wziąć pod uwagę przede wszystkim rodzaj i metodologię badania klinicznego, rangę czasopisma w jakim opublikowano artykuł oraz kto jest autorem danej publikacji. Do najbardziej wiarygodnych należą wieloośrodkowe randomizowane badania kliniczne z kontrolą oraz zaślepieniem. Z pewnością badanie, które było sfinansowane ze środków publicznych i wykonane przez niezależną jednostkę naukową jest zdecydowanie bardziej wiarygodnym źródłem informacji niż badanie, które było sfinansowane przez firmę farmaceutyczną, a autorem publikacji jest pracownik tej firmy.

Jeżeli chodzi o słowa kluczowe, to należy z jednej strony dążyć do doprecyzowania słowa kluczowego lub słów kluczowych, aby ilość uzyskanych rekordów była możliwa do przeczytania i zinterpretowania. Z drugiej zaś strony, jeśli kryteria wyszukiwania zawęzimy za bardzo – nie uzyskamy wszystkich dostępnych informacji, na których nam zależy.

Przeszukiwanie bazy Pubmed, jak i innych medyczno-naukowych baz wymaga doświadczenia i determinacji. Nabierając z czasem praktyki w przeszukiwaniu tej bazy, z pewnością zachwyci nas ogrom danych, jakimi dysponuje. Warto z niej korzystać w przypadku zasłyszanych od pacjentów informacji bądź przekazywanych ustnie zaskakujących informacji celem ich weryfikacji. To jest jedno z najbardziej wiarygodnych, bezpłatnych i aktualnych źródeł wiedzy. Każdego dnia pojawiają się tutaj setki nowych rekordów przedstawiające dane kliniczne o charakterze naukowym. To właśnie one stanowią podstawę do zgłaszania sygnałów lub przygotowywania przez firmy farmaceutyczne raportów, które są przedstawione odnośnym władzom celem aktualizacji druków informacyjnych i wprowadzania zmian, które np. skutkują dostępnością leku bez recepty. Po ich analizie przez niezależnych ekspertów, władze regulatorowe podejmują decyzję o możliwości wprowadzenia proponowanych zmian do dokumentacji klinicznej, a w konsekwencji do druków informacyjnych leku.

W praktyce aptecznej niejednokrotnie można spotkać się z pytaniem o bezpieczeństwo stosowania danego leku, jego potencjalne działania niepożądane. Oczywiście w pierwszej kolejności sięgamy po Charakterystykę Produktu Leczniczego, która w punkcie 4.8 zawiera informacje na temat wszystkich istotnych działań niepożądanych, dla których potwierdzono związek przyczynowo-skutkowy, czyli wykazano zależność między działaniem leku a wystąpieniem zdarzenia niepożądanego. Jeśli jednak pojawia się pacjent z nieopisanym dotąd w drukach działaniem niepożądanym lub pojawią się niepotwierdzone informacje na temat bezpieczeństwa danego leku, to bazą informacji na temat raportowanych na terenie Unii Europejskiej działań niepożądanych leków jest Europejska baza danych zgłoszeń o podejrzewanych działaniach niepożądanych leków. Została stworzona przez Europejską Agencję Leków (European Medicines Agency, EMA), która jest adresatem wszystkich znajdujących się tam raportów.

Bazę tę można przeszukiwać po nazwie handlowej leku bądź po substancji czynnej wchodzącej w skład danego produktu leczniczego (http://www.adrreports.eu/pl/eudravigilance.html). Zawiera ona podejrzewane działania niepożądane produktów leczniczych, które są zgłaszane zarówno przed wprowadzeniem leku do obrotu z badań klinicznych, jak i w trakcie obecności leku na rynku. Są to zgłoszenia indywidualne – obecnie przyjmowane są od każdej osoby, a do niedawna tylko od osób wykonujących zawód medyczny oraz zgłoszenia z badań post-marketingowych (tzw. IV fazy).

Odpowiednikiem tej bazy, ale o zasięgu międzynarodowym jest baza Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO), która została stworzona w latach 70-tych XX wieku jako międzynarodowy system zbierania informacji na temat działań niepożądanych z całego świata. Baza danych zlokalizowana jest w Uppsali w Szwecji, gdzie znajduje się Międzynarodowy Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań Leków przy WHO (WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring lub Uppsala Monitoring Centre – UMC). Dane na temat działań niepożądanych pochodzą z ponad 150 krajów, które działają i współpracują ze sobą w celu monitorowania bezpieczeństwa leków. Obecnie baza zawiera ponad trzy miliony raportów o podejrzewanych działaniach niepożądanych leków http://www.vigiaccess.org/.

Innym wiarygodnym źródłem informacji medyczno-farmaceutycznych dla lekarzy, farmaceutów czy pielęgniarek są portale o zasięgu lokalnym (Esculap: https://www.esculap.com/, Medycyna Praktyczna: https://www.mp.pl) oraz międzynarodowym (Medscape: http://www.medscape.com). Wymagają one bezpłatnej rejestracji i oferują dostęp do nowości, które pojawiają się w świecie medycyny, publikacji na temat prowadzonych badań klinicznych, rekomendacji i zaleceń towarzystw naukowych oraz danych klinicznych o lekach.

Wiedza z zakresu medycyny i farmacji zmienia się bardzo szybko, dlatego aby stanowić merytoryczne wsparcie dla poszukującego informacji pacjenta należy nieustannie aktualizować, odświeżać i uzupełniać swoją wiedzę. Aby tego dokonać trzeba przede wszystkim wiedzieć jakie dane są wiarygodne i gdzie należy ich szukać. W rękach lekarzy i farmaceutów leży walka z mitami i niskiej jakości informacjami, które w istotny sposób wpływają na bezpieczeństwo nas wszystkich. W dzisiejszych czasach każdy może stworzyć stronę internetową, prowadzić bloga, w którym posługuje się pseudonaukowymi danymi. Należy umieć je odróżnić od wiarygodnych danych oraz zweryfikować ich treść.

dr n. farm. Anna Serafin

Clinical Expert