Opieka nad pacjentem chorym na atopowe zapalenie skóry.

Co to jest AZS?

Atopowe zapalenie skóry (AZS), w języku angielskim atopic dermatitis (AD), jest przewlekłą, nawrotową, zapalną dermatozą, która zwykle rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie [1, 2]. Zarówno chroniczny charakter tej choroby, jak i towarzyszące jej objawy wpływają na jakość życia nie tylko chorego, ale również całej jego rodziny, stanowiąc ponadto znaczące obciążenie ekonomiczne. Według danych z 2016 roku, odsetek zachorowań na AZS w Polsce wśród dzieci wynosi 4,7 – 9,2%, natomiast wśród osób dorosłych 0,9 – 1,4%. Częstość występowania schorzenia wzrasta w dużych miastach, maleje natomiast w środowisku wiejskim [2].

Pierwsze doniesienia na temat tej choroby i jej objawów pochodzą już z czasów Cesarstwa Rzymskiego i opisują dolegliwości cesarza Oktawiana Augusta, który cierpiał na swędzące ogniska w obrębie skóry. Za właściwy opis tej choroby przyjmuje się charakterystykę dokonaną przez brytyjskiego dermatologa Roberta Willana, natomiast austriacki lekarz pochodzenia czeskiego, Ferdinand von Hebra, opisał dermatozę zwaną świerzbiączką, którą w 1933 roku Wise i Sulzberger określili terminem AZS [3].

Objawy AZS

Pierwsze symptomy AZS pojawiają się już we wczesnym dzieciństwie – u około 50–60% przypadków zmiany skórne rozwijają się w ciągu pierwszego roku życia dziecka, podczas kiedy u około 90% objawy AZS występują w ciągu pierwszych pięciu lat życia [2, 4]. Wykazano, że początkowe objawy pojawiają się u około 45% dzieci jeszcze przed ukończeniem szóstego miesiąca życia. AZS występuje nieznacznie częściej u dziewczynek niż u chłopców [4]. Choroba ta wykazuje tendencję do ustępowania wraz z wiekiem – przed piątym rokiem życia u około 40–80% chorych, natomiast do piętnastego roku życia u około 60–90% [2].

Obecnie wyróżnia się dwie fazy kliniczne AZS – typ wypryskowaty, występujący u niemowląt i małych dzieci, zazwyczaj głównie na twarzy oraz typ liszajowaty, dotyczący dzieci, młodzieży i dorosłych, zajmujący przeważnie ograniczone miejsca na skórze, na przykład doły łokciowe lub podkolanowe. Oba typy mogą przejść w postać uogólnioną, obejmującą większe powierzchnie ciała [1]. Charakterystyczne dla tej choroby jest ponadto różne umiejscowienie zmian w zależności od wieku – u niemowląt pierwszym miejscem wystąpienia objawów skórnych są policzki, u małych dzieci powierzchnie zgięciowe stawów, natomiast u osób dorosłych zmiany mogą być zlokalizowane w różnych miejscach [5]. Warto też zauważyć, że razem z AZS często współistnieją również inne choroby atopowe – u ok. 35–66% chorych pojawia się alergiczny nieżyt nosa, natomiast u ok. 30– 60% astma oskrzelowa [4].

Typowym objawem AZS jest świąd skóry i jej suchość – te symptomy występują u ok. 98% chorych. Następstwem świądu są między innymi zaburzenia snu, które zgłasza ok. 65% chorych, a które powodują kłopoty z porannym przebudzeniem, rozdrażnienie czy wahania nastroju w ciągu dnia. Warto też zwrócić uwagę na fakt, że choroby skóry, manifestujące się zmianami widocznymi dla otoczenia, mogą znacząco wpływać na nastrój i samoocenę osoby chorej. Według niektórych autorów aż 30–60% pacjentów cierpiących na dermatozy ma zaburzenia depresyjno-lękowe, a co siódma osoba dorosła chora na AZS miewa myśli samobójcze [4].

Czynniki ryzyka

Patogeneza AZS nie jest do końca poznana – uważa się, że wystąpienie choroby warunkują zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe, ale również zaburzenia układu immunologicznego oraz uszkodzenia bariery naskórkowej [2, 4]. Czynniki środowiskowe, jakie mogą predysponować do wystąpienia AZS, to między innymi środowisko miejskie, rejony o suchym, chłodnym i umiarkowanym klimacie, brak kontaktu z alergenami we wczesnym dzieciństwie wynikający ze zbytniej dbałości o higienę i czystość otoczenia dziecka, występowanie choroby w rodzinie, późny wiek matki w momencie urodzenia dziecka, palenie tytoniu oraz czynniki drażniące (szorstkie tkaniny lub substancje mogące powodować podrażnienie, występujące w kosmetykach lub środkach czystości) [4].

Występowanie AZS może być połączone z alergią pokarmową – częściej zjawisko to obserwowane jest u chorych w wieku rozwojowym niż u dorosłych. AZS u niemowląt i małych dzieci wiąże się najczęściej z alergią na białka mleka krowiego i jaja kurzego, a u starszych dzieci, młodzieży i osób dorosłych – z uczuleniem na alergeny zwierzęce i powietrznopochodne (roztocza kurzu domowego, pleśnie, pyłki roślin) [2]. Wykazano, że u ok. 50% najmłodszych dzieci z AZS dochodzi do zaostrzenia zmian skórnych po spożyciu jednego lub więcej pokarmów powodujących alergię. W grupie młodzieży i dorosłych częściej obserwuje się zaostrzenie objawów choroby w wyniku tzw. „alergicznej reakcji krzyżowej”, spowodowanej jednoczesną alergią na pyłki roślinne i alergeny pokarmowe [2].

Leczenie

Podstawą leczenia AZS jest przede wszystkim unikanie kontaktu z czynnikami drażniącymi lub alergizującymi, połączone z właściwą pielęgnacją skóry, codzienną terapią emolientową oraz leczeniem przeciwzapalnym, które stanowią głównie substancje z grupy glikokortykosteroidów oraz inhibitorów kalcyneuryny [2].

Miejscowo stosowane glikokortykosteroidy stanowią podstawę leczenia AZS od ponad 50 lat. W przypadku suchej skóry preferowana jest postać maści, podczas kiedy na zmiany sączące warto stosować kremy, lotiony lub preparaty w postaci spray’u. U dzieci leki z tej grupy powinny być stosowane wyłącznie pod ścisłą kontrolą dermatologiczną z uwagi na inną budowę skóry niż u osób dorosłych i większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. U dzieci poniżej pierwszego roku życia można zgodnie z zaleceniami stosować octan i maślan hydrokortyzonu, a powyżej drugiego roku życia furoinian mometazonu, propionian flutykazonu oraz aceponian metyloprednizolonu. Miejscowa aplikacja glikokortykosteroidów wiąże się z typowymi dla tej grupy leków działaniami niepożądanymi – atrofią skóry, teleangiektezjami, rozstępami, nadmiernym owłosieniem (hipertrychoza), nadkażeniami bakteryjnymi i/lub grzybiczymi, jak również z tzw. efektem odstawienia (zaostrzenie zmian skórnych po zaprzestaniu aplikacji leku) czy tachyfilaksją (stopniowe zmniejszenie efektywności leku w miarę czasu trwania terapii). Stosowanie tych leków na duże powierzchnie skóry, zwłaszcza u niemowląt, może powodować wystąpienie ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Aby uniknąć efektów ubocznych terapii, zaleca się aplikację preparatu zawierającego substancję z grupy glikokortykosteroidów raz dziennie przez 2–3 dni w tygodniu (tzw. terapia przerywana). W pozostałe dni należy stosować wyłącznie emolienty. Obecnie obserwowane jest zjawisko tzw. „fobii steroidowej” („kortykofobii”), wynikające głównie z niewielkiej wiedzy na temat sposobu działania i efektów niepożądanych tej grupy leków, a będące często przyczyną nieprzestrzegania zaleceń lekarskich, co pociąga za sobą brak skuteczności terapii [2].

W leczeniu AZS stosowane są również miejscowe inhibitory kalcyneuryny, które hamują aktywność białka enzymatycznego biorącego udział w aktywacji limfocytów T, co prowadzi do przerwania produkcji i wydzielania cytokin zapalnych oraz zahamowania proliferacji komórek T [2, 6]. Do grupy tej należy pimekrolimus (w stężeniu 1% jest zalecany jako terapia pierwszego rzutu w łagodnym AZS) oraz takrolimus (w stężeniu 0,03% oraz 0,1% jest stosowany w umiarkowanym i ciężkim wyprysku atopowym). Preparaty te aplikowane są dwa razy dziennie do czasu ustąpienia stanu zapalnego. Najczęstszym objawem niepożądanym jest mijające po kilku dniach pieczenie i zaczerwienienie skóry w miejscu aplikacji [2]. Wykazano, że obie substancje penetrują do skóry, natomiast przenikanie do krwiobiegu jest niewielkie, znacznie mniejsze niż w przypadku glikokortykosteroidów. W porównaniu z takrolimusem stosowanym miejscowo, pimekrolimus podawany tą samą drogą wykazuje większy margines bezpieczeństwa [6].

Wykazano, że skóra pacjentów cierpiących na AZS jest bardziej podatna na kolonizację przez gronkowca złocistego niż skóra osób zdrowych [5, 7], powszechne są też infekcje bakteryjne powodowane przez paciorkowce (np. Streptococcus pyogenes) [7]. Z uwagi na zjawisko lekooporności nie zaleca się jednakże przewlekłego stosowania antybiotyków miejscowych [2].

Preparaty nawilżające i natłuszczające skórę są kluczowe w terapii AZS, ponieważ odnawiają i chronią integralność bariery skórnej. Wykazano, że wdrożenie stosowania emolientów od urodzenia u dzieci obciążonych wysokim ryzykiem wystąpienia AZS poprawiało barierowość skóry i zmniejszało ryzyko wystąpienia objawów choroby o 50% [5]. Warto też pamiętać, że prawidłowe nawilżenie skóry zależy również od ilości przyjmowanych płynów [4].

W terapii AZS stosuje się także leki przeciwhistaminowe, a jeśli leczenie miejscowe nie przynosi spodziewanych efektów, prowadzona jest doustna terapia immunosupresyjna (cyklosporyna A, metotreksat lub azatiopiryna) lub fototerapia [2].

Badania dowodzą, że przenikanie substancji przez skórę chorych na AZS jest nawet dwukrotnie większe w porównaniu ze skórą osób zdrowych. Warto też wziąć pod uwagę, że ekspozycja chorych na AZS na preparaty aplikowane miejscowo na skórę, będące podstawą terapii, jest znacznie większa niż osób zdrowych, dlatego trzeba zwrócić szczególną uwagę na składy jakościowe stosowanych produktów i unikać substancji o potencjalnym działaniu drażniącym lub alergizującym, takich jak na przykład surfaktanty, substancje zapachowe czy konserwanty [8].

Zalecenia dla pacjentów

Bardzo istotne jest zachowanie higieny całego ciała, szczególnie dłoni i paznokci, aby zapobiec wtórnym zakażeniom zmian skórnych. Chory powinien przebywać w pomieszczeniu o temperaturze 18–21 °C i wilgotności powietrza ok. 30–40%. Zamiast drapania rekomenduje się uciskanie skóry palcem lub grzbietem paznokcia. W celu uniknięcia podrażnienia skóry spowodowanego  nocnym, niekontrolowanym drapaniem w wyniku nasilonego świądu, warto zalecić stosowanie ochronnych rękawiczek na czas snu i zadbanie o odpowiednio częste skracanie paznokci [4].

Aby nie wywoływać podrażnień skóry, które mogą prowadzić do zaostrzenia objawów choroby, zaleca się noszenie bawełnianych, przewiewnych ubrań, unikanie szorstkich materiałów (np. wełna), pranie ubrań w łagodnych detergentach, w temperaturze co najmniej 60 °C, unikanie zarówno przegrzewania, jak i wyziębiania ciała oraz unikanie ekspozycji na działanie promieni słonecznych. Warto pamiętać, że w okresie zimowym skóra jest bardziej sucha i łatwiej ulega podrażnieniom. Zwiększone wydzielanie potu wynikające ze wzrostu temperatury ciała nasila świąd, doprowadzając do zaostrzenia zmian skórnych [4].

Niezwykle istotne jest zapewnienie odpowiedniego nawilżenia i natłuszczenia skóry. Emolienty powinny być stosowane stale, co najmniej dwa razy dziennie, ponieważ dowiedziono, że maksymalny czas ich działania wynosi sześć godzin. Wykazano, że w ciągu tygodnia standardowa ilość preparatów emolientowych do pielęgnacji całej powierzchni ciała dla małego dziecka to co najmniej 250 g, a dla dorosłych dwa razy tyle [4]. Kąpiele powinny trwać nie dłużej niż 5 minut i odbywać się w wodzie o temperaturze ok. 27–30 °C [2]. Skórę po kąpieli należy wysuszyć bez pocierania, a po około 5 minutach zastosować preparaty nawilżająco-natłuszczające w postaci balsamów lub lotionów [2, 4]. Należy pamiętać, że emolienty powinny być dobierane indywidualnie do każdego pacjenta w zależności od stopnia suchości skóry, trybu życia i aktywności, jak również potencjalnej alergii kontaktowej. Poprawa barierowości naskórka następuje po każdorazowym zastosowaniu emolientu, natomiast trwałe uszczelnienie jest obserwowane dopiero po 2–4 tygodniach regularnego stosowania, co jest związane z fizjologicznymi procesami zachodzącymi w naskórku. Istotne jest również utrzymanie prawidłowego poziomu nawilżenia naskórka, co można osiągnąć poprzez stosowanie emolientów zawierających mocznik lub glicerol [2].

Warto pamiętać, że zaostrzenie objawów AZS może wynikać z nieodpowiedniej diety. Należy ograniczyć lub wyeliminować takie produkty jak mleko krowie, żółte sery, jaja kurze, ryby, ostre przyprawy, orzechy włoskie, czekolada i kakao, czy niektóre owoce cytrusowe. Największy potencjał uczulający mają produkty zbożowe zawierające gluten, soję, jak również preparaty, w składzie których znajdują się barwniki czy substancje konserwujące. Zalecane jest spożywanie potraw lekkostrawnych, niskotłuszczowych, bogatych w nienasycone kwasy tłuszczowe, unikać należy natomiast soków owocowych czy słodyczy. Istotna jest suplementacja kwasów omega-3, występujących między innymi w tranie czy oliwie z oliwek. Należy unikać spożywania obfitych posiłków przed snem [4].

Bardzo istotne jest, aby pacjent cierpiący na AZS miał świadomość przewlekłego i nawrotowego charakteru tego schorzenia i nauczył się żyć z tą chorobą. Warto pamiętać, że zmiany skórne mogą powracać nawet po długich okresach remisji, a ponieważ cały czas nie jest do końca poznana patofizjologia tego schorzenia, leczenie polega jedynie na łagodzeniu objawów [4].

dr n. farm. Maria Żebrowska

mgr farm. Weronika Krzynówek

Piśmiennictwo:

1. Silny W., Czarnecka-Operacz M., Gliński W., Samochocki Z., Jenerowicz D.: „Atopowe zapalenie skóry – współczesne poglądy na patomechanizm oraz metody postępowania diagnostyczno-leczniczego. Stanowisko grupy specjalistów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego” Postępy Dermatologii i Alergologii, 2010, XXVII, 365–383
2. Nowicki R., Trzeciak M., Wilkowska A., Sokołowska-Wojdyło M., Ługowska-Umer H., Barańska-Rybak W., Kaczmarski M., Kowalewski C., Kruszewski J., Maj J., Silny W., Śpiewak R., Petranyuk A.: „Atopowe zapalenie skóry – aktualne wytyczne terapeutyczne. Stanowisko ekspertów Sekcji Dermatologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego” Polish Journal of Alergology, 2016, 3, 18–28
3. Polańska A., Jenerowicz D.: „Rys historyczny wybranych zagadnień związanych z etiopatogenezą i leczeniem atopowego zapalenia skóry” Nowiny Lekarskie, 2008, 77, 382–384
4. Filipska K., Zalewska I., Ciesielska N., Sokołowski R., Podhorecka M., Zukow W.: „Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem z atopowym zapaleniem skóry” Journal of Education, Health and Sport, 2016, 6, 229–240
5. Dybboe R., Bandier J., Skov L. , Engstrand L., Johansen J. D.: „The role of the skin microbiome in atopic dermatitis: a systematic review” British Journal of Dermatology, 2017, doi: 10.1111/bjd.15390
6. Hultsch T., Kapp A., Spergel J.: „Immunomodulation and safety of topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis” Dermatology 2005, 211, 174–187
7. Ong P. Y., Leung D. Y. M.: „Bacterial and viral infections in atopic dermatitis: a comprehensive review” Clinical Reviews in Allergy & Immunology, 2016, 51, 329–337
8. Halling-Overgaard A. S., Kezic S., Jakasa I., Engebretsen K. A., Maibach H., Thyssen J. P.: „Skin absorption through atopic dermatitis skin: a systematic review” British Journal of Dermatology, 2016, doi: 10.1111/bjd.15065