Bezpieczeństwo i higiena pracy w aptece cz. 2. Czynniki chemiczne przy pracy z cytostatykami.

Leki cytostatyczne są to leki stosowane przede wszystkich w terapii nowotworów, transplantologii do wywoływania immunosupresji, ale również w leczeniu niektórych chorób  dermatologicznych i reumatologicznych o podłożu autoimmunologicznym, gdzie mamy do czynienia z bardzo ciężkim ich przebiegiem. Leki cytotoksyczne są środkami niewybiórczo niszczącymi chore komórki, stąd ich bardzo duża toksyczność dla całego organizmu. Z punktu widzenia farmakologii są to leki o różnym mechanizmie działania i pochodzeniu, mogą to być środki alkilujące, antymetabolity kwasu foliowego, analogi puryn i pirymidyn, alkaloidy, antybiotyki cytostatyczne, enzymy, hormony,  przeciwciała monoklonalne i inne.

Leki cytotoksyczne są przygotowywane głównie w postaci do podawania pozajelitowego np. roztworów lub proszku do rozpuszczania, co już wiąże się z pewną ochroną pracownika w związku z aseptycznym procesem przygotowania, ale również w postaci tabletek lub kapsułek, co może niestety sugerować, że jest to lek „bezpieczny”. W związku z postępem medycyny, przybywa substancji stosowanych w farmakoterapii chorób nowotworowych, co skutkuje zwiększeniem ryzyka u pracowników stykających się z tymi substancjami, podczas ich sporządzania czy podawania pacjentom. Zgodnie z przepisami art. 86 ust. 3 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, przygotowywanie leków w dawkach dziennych, w tym leków cytostatycznych w dawkach indywidualnych jest usługą farmaceutyczną.  Natomiast art. 86 ust. 1 powyższej ustawy wskazuje, iż miejscem, w którym świadczone są usługi farmaceutyczne, przez osoby uprawnione, jest apteka. Apteka szpitalna, w której leki cytostatyczne są przygotowywane, musi posiadać wydzielone do tego celu pomieszczenie. Pomieszczenie to nie może sąsiadować z pomieszczeniami służącymi do przechowywania żywności i spożywania posiłków, ciągami komunikacyjnymi dla pacjentów i osób odwiedzających. Ponadto pomieszczenie musi mieć zapewnioną co najmniej 10-krotną wymianę powietrza w ciągu godziny oraz być wyposażone w wyciąg.

Do narażenia pracownika na kontakt z lekami cytotoksycznymi może dojść głownie na drodze bezpośredniego kontaktu ze skórą, poprzez inhalację substancji w postaci pyłu lub mgły, bardzo rzadko poprzez przypadkowe nakłucie skóry (głównie podczas przygotowywania leków) lub w trakcie sprzątania lub usuwania odpadów po przygotowaniu cytostatyku.

Do czynności o szczególnym ryzyku należą: manipulowanie skażonymi fiolkami, rekonstytucja sproszkowanego lub liofilizowanego leku, jego rozcieńczanie, usuwanie powietrza ze strzykawki, naważanie leku do kapsułek, przeliczanie tabletek z opakowań wielodawkowych do opakowań jednostkowych, praca z urządzeniami do przygotowywania dawek indywidualnych dla pacjenta, rozdrabnianie tabletek, kontakt ze skażonymi powierzchniami, czyszczenie i dekontaminacja. Należy wspomnieć również o możliwości narażenia na leki cytostatyczne także przez kontakt z powierzchnią zewnętrzną np. fiolką leku, ze względu na to, że lek ten jest wytwarzany i pakowany w skażonej atmosferze.

O wtórnej rakotwórczości leków cytostatycznych u pacjentów leczonych tymi lekami wiadomo było niemal od początku ich stosowania w medycynie, czyli od lat czterdziestych XX wieku, natomiast pierwsze doniesienia o rakotwórczości przy narażeniu zawodowym pojawiły się w latach sześćdziesiątych ubiegłego stulecia. Cytostatyki są wykrywane w moczu i krwi pracowników zawodowo na nie narażonych, zatrudnionych w aptekach szpitalnych przy ich sporządzaniu. Brak jest w prawodawstwie europejskim kompleksowych rozwiązań prawnych obejmujących klasyfikację leków cytostatycznych jako czynników rakotwórczych pod względem niebezpieczeństwa dla pracowników. Próbę ich klasyfikacji podjęto w Stanach Zjednoczonych i najbardziej znaną jest klasyfikacja International Agency for Research on Cancer (IARC).

Klasyfikacja cytostatyków jako czynników rakotwórczych według IARC

W kontekście narażenia zdrowotnego były obserwowane u personelu stykającego się z cytostatykami takie skutki zdrowotne jak: zwiększone ryzyko poronień, porodów przedwczesnych, ciąży ektopowej, częstsze występowanie wad wrodzonych u potomstwa,  bezpłodność, zwiększenie zapadalności na choroby krwi, wątroby, nerek, układu oddechowego, alergie i choroby skóry, owrzodzenia błony śluzowej nosa i nasilone wypadanie włosów oraz  nowotwory.

Choroby nowotworowe (np. skóry, krtani, zatok) wywołane czynnikiem o udowodnionym działaniu rakotwórczym są chorobami zawodowymi.

Obecnie obowiązuje rozporządzenie z 3 sierpnia 2012 roku powołujące się na substancje wymienione w rozporządzeniu europejskim CLP 11272/2008, a więc substancje o działaniu rakotwórczym kategorii 1A i 1B oraz kategorii 1 i 2 zgodnie z ustawą  z dnia 25 lutego 2011 roku o substancjach chemicznych i ich mieszaninach.

W praktyce oznacza to, że jeżeli dana substancja lecznicza jest dostępna w postaci mieszaniny w stanie gotowym, przeznaczonej dla użytkownika końcowego, to nie jest dostępna jej karta charakterystyki i nie jest traktowana ona jako substancja niebezpieczna.

W przypadku leków cytostatycznych kupowanych przez apteki szpitalne i na miejscu dzielonych na poszczególne dawki nie ma możliwości sprawdzenia ich klasyfikacji. Apteka szpitalna powinna się domagać dostarczenia kart charakterystyki np. w postępowaniu przetargowym.

Kategorie zagrożeń dla substancji rakotwórczych zgodnie z CLP

Spośród leków cytostatycznych otrzymywanych metodami biotechnologicznymi najważniejsze z nich to przeciwciała monoklonalne. Są to białka o masie powyżej 150 kDa..

Przeciwciała monoklonalne mogą występować samodzielnie lub mogą być połączone np. z cytostatykiem lub substancją promieniotwórczą w celu wzmocnienia działania cytotoksycznego.

W zakresie klasyfikacji przeciwciał monoklonalnych jako substancji niebezpiecznych oczywiście brak preparatów o działaniu żrącym, drażniącym lub niosących zagrożenie związane z właściwościami fizykochemicznymi. W zakresie bezpieczeństwa farmakoterapii istnieją już badania dotyczące przeciwciał monoklonalnych, ale w dziedzinie oceny narażenia zawodowego danych jest jeszcze mało. Według amerykańskiej agencji National Institute of Occupational Safety and Health należy jednak obchodzić się z tymi lekami w sposób ostrożny i taktować je jako potencjalnie niebezpieczne. Sami producenci wielu tych substancji klasyfikują je jako substancje rakotwórcze, mutagenne, zaburzające rozrodczość.

Zmniejszenie wpływu czynników chemicznych można uzyskać poprzez: ograniczenie stosowania, zmniejszanie liczby pracowników narażonych na te czynniki, zmniejszanie czasu ekspozycji, automatyzację i hermetyzację procesu, wprowadzenie stosowania środków ochrony indywidualnej, właściwej odzieży roboczej, zasad higieny, szkolenia personelu oraz kwalifikację zdrowotną pracownika przed dopuszczeniem go do pracy.

Ograniczenie stosowania leków cytostatycznych jest niemożliwe w związku z coraz większymi potrzebami leczenia chorób nowotworowych, transplantologii czy leczenia chorób o podłożu autoimmunologicznym. Oczywiście może to nastąpić, ale jedynie w parze z powstaniem nowych, mniej toksycznych leków np. opartych na np. biotechnologii. Ograniczenie liczby pracowników narażonych na kontakt z lekami cytostatycznymi podczas przygotowywania leków jest możliwe. Prawo farmaceutyczne określa przygotowanie leku cytostatycznego jako usługę farmaceutyczną, więc osobami uprawnionymi jest tylko farmaceuta lub technik farmaceutyczny w granicach uprawnień zawodowych. Zgodnie z Prawem farmaceutycznym miejscem przeznaczonym do sporządzania leków, w tym cytostatycznych jest apteka, w tym przypadku szpitalna, z miejscem dodatkowo do tego wydzielonym i odseparowanym od innych pomieszczeń. Leki cytostatyczne nie mogą być więc przygotowywane np. na oddziałach szpitalnych, gdzie narażenie może być rozszerzone na np. personel pielęgniarski, który i tak jest dostatecznie  narażony na działanie cytostatyków.

Jednym z rozwiązań ograniczającym narażenie pracownika na leki cytostatyczne jest skrócenie czasu pracy. Należy nadmienić, że w tej chwili brak jest przepisów, które nakazywałyby pracodawcy skrócić czas pracy farmaceuty zatrudnionego przy sporządzaniu tego typu leków. Pracodawca sam decyduje, czy skraca czas pracy. Może to zrobić po konsultacji z pracownikami lub ich przedstawicielami oraz po zasięgnięciu opinii lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami. Skrócenie czasu pracy może nastąpić na mocy artykułu 145 Kodeksu Pracy poprzez ustanowienie dodatkowych przerw wliczanych do czasu pracy lub obniżeniu norm czasu pracy. Dobowy wymiar czasu pracy farmaceutów zatrudnionych w aptekach szpitalnych, zgodnie z Ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, wynosi 7 godzin i 35 minut, natomiast tygodniowy 37 godzin i 55 minut.

Rozwiązaniem ograniczającym narażenie pracowników na leki cytostatyczne jest automatyzacja procesu przygotowywania. Dostępne są zautomatyzowane systemy służące do przygotowywania leków jałowych i jednocześnie  niebezpiecznych. Jednym z nich jest urządzenie i.v.STATION ONCO firmy Aesynt/Omnicell. Jest to hermetycznie odizolowany od środowiska robot. Urządzenie samo pobiera lek z ampułki, odważa, rozcieńcza w płynie infuzyjnym, wstrząsa pojemnikiem w celu wymieszania, rekonstytuuje lek we fiolce, napełnia lekiem strzykawki, magazynuje uprzednio otwartą fiolkę leku itp. Automat  zapewnia wysoką jakość przygotowanego leku, zarówno w zakresie jego jałowości jak i dokładności dozowania. Urządzenie zapewnia czystość powietrza wewnątrz komory zgodną z klasą 5 dla „clean roomów„, dodatkową dezynfekcję powierzchni wewnątrz promieniowaniem UV, wysoką precyzję ważenia, pełną identyfikację i identyfikowalność wszystkich operacji, operatora oraz produktu. W zakresie ochrony pracownika, ten system i jemu podobne, gwarantuje całkowite oddzielenie go od substancji podczas całego procesu przygotowywania leków jak również przy usuwaniu odpadów, ponieważ urządzenie wyrzuca odpady do worka, który po zakończeniu cyklu pracy jest zgrzewany. Komora urządzenia w której następuje sporządzanie leków cytostatycznych pracuje w podciśnieniu, co zapobiega wydostawaniu się cząstek leków poza obszar roboczy i narażeniu personelu.

Fot.1. Hermetyczny i zautomatyzowany system i.v.STATION ONCO firmy Aesynt. Zdjęcie dzięki uprzejmości grupy Omnicell Inc.

Dobrym rozwiązaniem jest również praca z komorami laminarnymi z recyrkulacją powietrza lub izolatorami. W zakresie hermetyzacji procesu sporządzania leków cytostatycznych zaleca się korzystanie z zamkniętych i bezigłowych systemów (CSTD – closed systems tranfer device) podczas sporządzania leków. Są to zestawy plastikowych drenów wraz z łącznikami i tzw. adapterami służącymi do łączenia fiolek i pojemników z płynami infuzyjnymi. Zapobiegają one wytworzeniu aerozolu i skażeniu powierzchni, a także skaleczeniu. Przykładem mogą być produkty: CytoSet B.Braun czy Phaseal Becton Dickinson, służące do łączenia fiolek z pojemnikami z płynami infuzyjnymi. Poprzez hermetyzację procesu można również rozumieć sposób zabezpieczania i pakowania leków cytotoksycznych przez producentów. Powierzchnie zewnętrzne opakowań bezpośrednich tj. fiolek i ampułek są skażone cytostatykami. Działaniami podjętymi przez producentów leków w celu ochrony personelu jest dodatkowe pakowanie opakowań bezpośrednich w rękawy z folii termokurczliwej lub plastikowe pojemniczki. Pozwala to na zmniejszenie skażenia powierzchni zewnętrznej. Nie należy nigdy dotykać opakowania bezpośredniego (butelka, fiolka) leku nieosłoniętą ręką.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 19 czerwca 1996 odzież ochronna podczas pracy z cytostatykami powinna być jednorazowa. Rozporządzenie nie precyzuje jakiego rodzaju powinna być to odzież. Można się posłużyć Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie Dobrej Praktyki Wytwarzania, gdzie są opisane wymogi odzieży ochronnej przy wytwarzaniu leków jałowych. Zgodnie z tym rozporządzeniem, nakrycie głowy powinno całkowicie przykrywać włosy na głowie, brodę i wąsy. Nakrycie głowy powinno być całkowicie wsunięte pod kołnierz kombinezonu. Twarz powinna być osłonięta maską ochronną, aby zapobiegać rozsiewaniu się kropelek. Należy nosić wyjałowione, nietalkowane rękawice gumowe lub plastikowe, zdezynfekowane obuwie. Nogawki spodni powinny być wsunięte do butów, a mankiet rękawów pod rękawice. Oczywiście rozporządzenie koncentruje się na ochronie leku „przed pracownikiem”, ale właściwy dobór odzieży ochronnej i środków ochrony indywidualnej chroni również pracownika „przed lekiem” .

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu cytostatyków, podawaniu i przechowywaniu  cytostatyków w zakładach opieki zdrowotnej oraz rozporządzeniu zmieniającym z dnia 31 sierpnia 2000 r., wymienione są środki ochrony indywidualnej jakie należy zapewnić pracownikowi i są to rękawice, okulary, fartuchy, czepki, maski. Należy się upewnić, czy przekazane do używania pracownikowi środki posiadają oznakowanie CE zgodnie z art. 237⁶ Kodeksu Pracy. Przy wyborze odzieży ochronnej i środków ochrony indywidualnej  można się posłużyć Standardem Jakościowym Farmacji onkologicznej QUAPOS4 i zaleceniami samych producentów środków ochrony indywidualnej oraz danymi z kart charakterystyki. Odzieży ochronnej stosowanej w pracowni cytostatycznej nie można przekazywać pracownikowi do prania we własnym zakresie.

Najważniejsze środki ochrony indywidualnej z punktu widzenia bezpieczeństwa pracownika są rękawice, okulary i maski ochronne.

W przypadku rękawic przeznaczonych do pracy z cytostatykami, oprócz ogólnej klasyfikacji zgodnej z EN 374 należy zapoznać się z informacją techniczną dostarczaną przez producenta, ponieważ to producent bada rękawice dodatkowo na inne substancje niż wymienione w normie EN 374 lub testuje je zgodnie z amerykańskim standardem ASTM D6978-05 dotyczącym odporności rękawic na leki cytotoksyczne.

Kluczowy przy wyborze rękawic jest rodzaj materiału z jakiego są one wykonane, czas ekspozycji na cytostatyk i jego rodzaj oraz grubość rękawicy. Najbardziej odporne rękawice na przenikanie większości cytostatyków to rękawice lateksowe, nitrylowe i neoprenowe. Rękawice powinny być zmieniane co najmniej raz na 30 minut. Okulary ochronne do pracy z cytostatykami nie różnią się od pozostałych okularów, powinny skutecznie chronić oczy przed dostaniem się kropli leku do oczu i pozwalać na założenie na okulary korekcyjne.

Fartuch i czepek nie powinny być wykonane z flizeliny tylko z materiału nieprzepuszczalnego np. folia. Maski stosowane do pracy z cytostatykami w aptece powinny być typu FFP2 lub dobrane na podstawie karty charakterystyki stosowanych substancji.

W zakresie ograniczenia narażenia na kontakt z lekami cytostatycznymi bardzo ważne jest postępowanie na wypadek niekontrolowanego uwolnienia np. poprzez rozlanie lub rozpylenie substancji, a także zasady codziennego czyszczenia powierzchni w pracowni cytostatycznej. Rozporządzenie z  19 czerwca 1996 w paragrafie 11 pkt 4 nakazuje zmycie skażonego miejsca.

Do usuwania wycieku są i były stosowane w praktyce aptecznej różne substancje takie jak: roztwór wodorotlenku sodu, nadmanganianu potasu, odczynnik Fentona, podchlorynu sodu lub izopropanol.

Najskuteczniejszym środkiem według badań z 2013 roku jest roztwór podchlorynu sodu, jednak ma on ograniczenia wynikające z niekompatybilności ze stalą nierdzewną oraz działaniem drażniącym.

Dobre rezultaty daje ogólnodostępny detergent w postaci płynu do mycia naczyń w stężeniu 10%. Do usuwania skażeń nie nadaje się aceton, roztwór Spanu 80, roztwór Tweenu 40, a także powszechnie stosowany w pracowniach cytostatycznych do dekontaminacji alkohol izopropylowy.

W zakresie badań profilaktycznych pracowników mających styczność z lekami cytostatycznymi, obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 30 maja 1996 w sprawie przeprowadzania badań lekarskich, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej  nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w kodeksie pracy. Rozporządzenie określa konieczność przeprowadzania badań lekarskich okresowych nie rzadziej niż co 2-4 lata w zakresie ogólnego badania lekarskiego ze zwróceniem uwagi na wątrobę i skórę, badaniem morfologii krwi z rozmazem, badaniem czynności wątroby i badaniem ogólnym moczu. Od pierwszego kwietnia 2015 roku, obowiązuje zmiana dotycząca wzoru skierowań na badania lekarskie wstępne i okresowe (Dz.U. 2015 poz. 457). Nie wolno zatrudniać do pracy z cytostatykami kobiet w ciąży oraz karmiących piersią. Pracownicy mający kontakt z lekami cytostatycznymi nie mogą być dodatkowo narażeni na promieniowanie jonizujące. Zakład pracy powinien prowadzić rejestr prac, stanowisk i pracowników, którzy są narażenia na działanie czynników rakotwórczych i mutagennych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2012 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy.

 mgr farm. Marta Orel-Regucka

Piśmiennictwo:

1. Connor H., McDiarmid M.A., Preventing occupational exposures to antineoplastic drugs in health care settings, A Cancer Journal for Clinicians, 2006, 56, p.354-365
2. Halsen G., Kraemer I., Assessing the risk to health care staff from long-term exposure to anticancer drugs – the case of monoclonal antibodies, Oncol Pharm Pract.2011 Mar;17(1), p.68-80
3. Kopp B., Schierl R., Nowak D., Evaluation of working practices and surface contamination with neoplastic drugs in outpatient oncology health care, Int Arch Occup Environ Health, 2013, 86, p.47-55
4. Lamarie Queruau T., Nussbaumer S.,Decaudin B., Fleury-Souverain S.,Goosens F., Bonnabry P., Odou P.,Evaluation of Decontamination Efficacy of cleaning solutions on stainless steel and glass surfaces  contaminated by 10 antineoplastic agents, Ann.Occup.Hyg., 2013,vol.57, No 4,  456-469
5. Materiały European Society of Oncology Pharmacy  – QUAPOS 4
6. Materiały firmy Aesynt/Omnicell, http://www.aesynt.com/iv-solutions/iv-station-onco
7. Materiały firmy B.Braun, https://www.bbraun.com/en/products/b/cyto-set.html
8. Materiały firmy Becton Dickinson, http://www.bd.com/pharmacy/phaseal/
9. National Institute of Occupational Safety and Health , List of antineoplastic and other hazardous drugs in healthcare settings 2014
10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia  z dnia 19 czerwca 1996  w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu cytostatyków,  podawaniu i przechowywaniu  cytostatyków w zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 80 , poz. 376)
11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2000 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej.(U. 2000 nr 79 poz. 897)
12. Rozporządzenie Parlamentu  Europejskiego i Rady Europy (WE) NR 1272/2008 z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie klasyfikacji, oznakowania i pakowania substancji i mieszanin, zmieniające i uchylające dyrektywy 67/548/EWG i 1999/45/WE oraz zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1907/2006 (Dz.U. L353/1 z 31.12.2008)
13. Rozporządzenie Parlamentu  Europejskiego i Rady Europy (WE) NR 1907/2006  z dnia 18 grudnia 2006 r. w sprawie rejestracji, oceny, udzielania zezwoleń i stosowanych ograniczeń w zakresie chemikaliów (REACH) i utworzenia Europejskiej Agencji Chemikaliów, zmieniające dyrektywę 1999/45/WE oraz uchylające rozporządzenie Rady (EWG) nr 793/93 i rozporządzenie Komisji (WE) nr 1488/94, jak również dyrektywę Rady 76/769/EWG i dyrektywy Komisji 91/155/EWG, 93/67/EWG,93/105/WE i 2000/21/WE ( Dz.U.L 396 z 30.12.2006).
14. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie z dnia 17 sierpnia 2009 r. w sprawie wymagań Dobrej Praktyki Wytwarzania (Dz.U. Nr 135, poz. 1114)
15. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy ( Dz.U.2015 poz. 1090)
16. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (U. 2015 poz. 457)
17. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2002 r. w sprawie wykazu pomieszczeń wchodzących w skład powierzchni podstawowej i pomocniczej aptek (U. 2002 nr 161 poz. 1338)
18. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2002 r. w sprawie szczegółowych wymogów, jakim powinien odpowiadać lokal apteki (Dz.U. Nr. 171 poz. 994)
19. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2000 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej (U. 2000 nr 79 poz. 897)
20. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13 października 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu prac szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet (U. 2015 poz. 1737)
21. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 8 maja 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych (U. 2012 poz. 662)
22. Schierl R., Autenrieth H., Pfaller A., Groebmair S., Fischer E., Surface contamination of antineoplastic drug vials; comparison of untrotected and protected vials, Am. J. Health-Syst Pharm, 2010, vol. 67, p.428
23. Simon N, Vasseur M, Pinturaud M, Soichot M, Richeval C, Humbert L, et al. (2016) Effectiveness of a Closed-System Transfer Device in Reducing Surface Contamination in a New Antineoplastic DrugCompounding Unit: A Prospective, Controlled, Parallel Study. PLoS ONE 11(7): e0159052. doi:10.1371/journal.pone.0159052
24. Sottani, C., et al., Occupational exposure to antineoplastic drugs in four Italian health care settings. Toxicol.Lett. (2011), doi:10.1016/j.toxlet.2011.03.028
25. Ustawa z 6 września 2001 Prawo farmaceutyczne (Dz.U.126 poz.1381 i pózn. zmianami)
26. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (U. 2011 nr 112 poz. 654)
27. Ustawa z dnia 25 lutego 2011 o substancjach chemicznych i ich mieszaninach (Dz.U. Nr 63 poz.322)
28. Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (U. 1974 nr 24 poz. 141 i pózn. zmianami)
29. Wallemaq P.E., Capron A., Vanbinst R., Boekmans E., Gillard J., Favier B., Permeability of different gloves to 13 cytotoxic agents under controlled dynamic conditions, Am. J Health-Syst Pharm, 2006, vol 63, 1-10
30. Ziegler E., Mason H.J., Baxter P.J., Ocupational exposure to cytotoxic drugs in two UK oncology wards, Occup. Environ. Med. 2002, 59, 608-612