09.2013 – „Czyste ręce.”

wrzesień 2013, nr 85/63 online

 

 

   Ręce – tak jak instrumenty medyczne czy utensylia – są dla personelu medycznego narzędziem pracy. Narzędziem niezwykle cennym, precyzyjnym i co ważne – mającym bezpośredni kontakt z pacjentem czy lekiem. Opracowanie, wdrożenie i przestrzeganie procedur dotyczących higieny rąk to – obok stosowania opisanych już rękawic medycznych – podstawowy sposób ochrony przeciwko drobnoustrojom.

   Higiena rąk zasadniczo obejmuje trzy etapy – mycie, dezynfekcję oraz pielęgnację. Ostatni etap często jest pomijany, a stosowanie preparatów ochronnych (postrzeganych jako kosmetyki) kwalifikowane jest jako dodatkowy i zbędny wydatek. Należy jednak zwrócić uwagę, że środki myjące i dezynfekujące stosowane długotrwale (podaje się, że personel medyczny dezynfekuje ręce nawet kilkanaście razy na godzinę), nawet najwyższej jakości mogą u osób wrażliwych powodować uszkodzenia skóry. Prawidłowa higiena skóry zmienionej chorobowo jest utrudniona, a osoba dotknięta dolegliwościami skórnymi będzie mniej chętnie, rzadziej i krócej aplikować środki myjące i odkażające. W konsekwencji oszczędności poczynione przy dystrybucji środków pielęgnujących ręce mogą przeobrazić się w dodatkowe koszty na skutek zwiększenia się liczby zakażeń, zarówno wśród pacjentów, jak i personelu medycznego.

   Na skórze naszych rąk bytują drobnoustroje zaliczane do dwóch podstawowych grup – flory osiadłej i przejściowej. Drobnoustroje flory stałej bytują w gruczołach i mieszkach włosowych i są trudne do całkowitego usunięcia. Są to najczęściej maczugowce skórne i gronkowce koagulazoujemne. Mają one zdolność do namnażania się i formowania mikrokolonii, z których rozprzestrzeniają się podczas pocenia się dłoni i złuszczania się naskórka. Flora przejściowa to mikroorganizmy nabyte przez kontakt ze środowiskiem, nie rozmnażające się na skórze i relatywnie łatwe do usunięcia. Niektórzy wyszczególniają jeszcze florę infekcyjną – obecną w zakażonych, otwartych zranieniach skóry. Ze względu na nieskuteczność zabiegów dezynfekcyjnych w przypadku tych mikroorganizmów osoby posiadające takie obrażenia nie powinny być dopuszczone do procedur wymagających najwyższej czystości mikrobiologicznej skóry. Uważa się, że biżuteria, zegarki czy tipsy zmniejszają skuteczność dekontaminacji rąk i nasilają kolonizację skóry.

   Wybór odpowiednich preparatów nie jest łatwy. Najczęstszą praktyką jest dobór środków z jednej linii produktowej. Analizując dokumenty przedstawione przez producenta czy dystrybutora należy szczególnie zwrócić uwagę na spektrum działania i wymagane dla poszczególnych drobnoustrojów czasy kontaktu. Przykładowo preparat zawierający mieszaninę 1-propanolu i 2-propanolu wirusa grypy typu A zabija w 15 sekund, drożdżaka Candida albicans w 30 sekund, a na wirusa bezotoczkowego rodzaju Adenovirus działa w czasie 1 minuty. Warto tutaj wspomnieć, że właśnie wirusy nieosłonione stają się prawdziwym wyzwaniem w zapobieganiu zakażeniom, są bowiem niezwykle trudne w eradykacji.

 

 

   Preparat do stosowania na skórę nie może jej drażnić ani być toksyczny przy długotrwałym stosowaniu, jednocześnie powinien być łatwy w użyciu. Pożądany jest dodatek środków przeciwdziałających wysuszeniu skóry i pielęgnujących (witamina E, pantenol, gliceryna, aloes). Są to ważne cechy użytkowe, bez których nawet najskuteczniejszy preparat nie będzie chętnie i efektywnie stosowany. Środki zapachowe lub barwniki na ogół podnoszą walory aplikacyjne, ale jeżeli są dodawane to powinny cechować się minimalnym potencjałem alergizującym. Warto zwrócić uwagę na szczegóły techniczne – przede wszystkim na potrzebny system dozowania (jakiego rodzaju dozowniki są kompatybilne z danymi produktami). Obecnie pożądane są wyłącznie dozowniki bezdotykowe – uruchamiane ramieniem, pedałem, kolanem lub za pomocą fotokomórki. Istotny jest także sposób konfekcjonowania preparatów i rodzaj ich ochrony przed wtórnym zanieczyszczeniem.

 

    Systemy dozowników preparatów do rąk myjących, dezynfekcyjnych i pielęgnacyjnych w zależności od sposobu uzupełniania preparatu można podzielić na otwarte i zamknięte. W systemach otwartych napełnianie odbywa się przez uzupełnianie preparatu z kanistrów wielolitrowych lub przez wymienianie butelek. Pojemnik przed uzupełnieniem powinien być umyty i zdezynfekowany, co jest czynnością nie zawsze łatwą do wyegzekwowania i sprawdzenia, w szczególności w dużych ośrodkach. Istnieje także ryzyko, że kolejna porcja zostanie dolana do resztek preparatu. Stosowanie wymiany butelek jest rozwiązaniem lepszym, ale nie idealnym, ponieważ w dozowniku pozostaje pompka wielokrotnego użytku, która również powinna być skutecznie i systematycznie oczyszczana i dezynfekowana.

 
   Systemy zamknięte polegają na stosowaniu takich opakowań, które zamknięte są specjalną zastawką zabezpieczającą przed wtórnym zanieczyszczeniem. W systemach tych zarówno pojemnik jak i element dozujący są jednorazowe.

 

 

 

 

   Zwykłe, czy też tak zwane „socjalne” mycie rąk to po prostu dobrze znany nam zabieg mechanicznego oczyszczenia dłoni pod bieżącą wodą z użyciem mydła. Takie postępowanie ma właściwości dekontaminacyjne i pozwala na obniżenie liczby drobnoustrojów mniej więcej o 60–90%. Nie ma specjalnej procedury zwykłego mycia rąk, ale aby miało ono znaczenie, powinno obejmować zmoczenie rąk, namydlenie, pokrycie całej powierzchni mydłem i energiczne ich pocieranie przez około 15 sekund. Preparat należy dokładnie spłukać przez kolejne 10-15 sekund, woda powinna spływać w kierunku palców. Dłonie należy osuszyć jednorazowym ręcznikiem. Zwykłe umycie rąk jest zabiegiem normalnym np. po wyjściu z toalety czy przed sięgnięciem po żywność.

 

 

 

   Mycie higieniczne i chirurgiczne, różni się tym od zwykłego postępowania, że używane są odpowiednie środki i stosuje się znormalizowane procedury mycia oparte na algorytmie Ayliffe. Na ogół w ich skład nie wchodzą klasyczne mydła czyli stearynian sodu i potasu, ale innego rodzaju łagodne środki powierzchniowo czynne, utrzymujące pH skóry w odczynie lekko kwaśnym np. alkilopoliglukozydy. Higieniczne mycie rąk powinno np. poprzedzać wejście do magazynu sprzętu jałowego lub podjęcie pracy w warunkach aseptycznych. Jak już wspomniano przyjętym standardem jest postępowanie 6 kroków według Ayliffe. Każdy krok obejmuje pięć ruchów „tam i z powrotem” ze zmianą rąk. Są to:

 

 

1. Pocieranie dłonią o dłoń;
2. Pocieranie częścią wewnętrzną jednej dłoni grzbietu drugiej dłoni;
3. Oczyszczenie bocznej strony palców przez pocieranie złożonymi dłońmi z rozszerzonymi palcami – palce należy spleść i przesuwać nimi aż do zagłębień międzypalcowych;
4. Pocieranie grzbietową powierzchnią zgiętych palców jednej dłoni pod zgiętymi palcami drugiej dłoni;
5. Ściśnięcie kciuka dłoni i wykonywanie obrotowych ruchów wokół kciuka drugiej dłoni;
6. Pocieranie okrężnie opuszkami jednej dłoni o wnętrze drugiej.

 

 

   Należy także umyć nadgarstki i dokładnie spłukać ręce. Woda powinna być niezbyt gorąca.

 

 

 

   Samo mycie rąk, nawet higieniczne nie prowadzi do całkowitego usunięcia drobnoustrojów. Najpopularniejszą grupą środków do dezynfekcji rąk są te oparte na bazie alkoholi (etanolu, 1-propanolu i izopropanolu, 1-3-butandiolu). Alkohole nie potrzebują dodatku wody, ani spłukiwania. Podczas takiej dezynfekcji nie są usuwane z powierzchni skóry lipidy, dlatego pomimo powszechnego osądu przecieranie rąk alkoholami jest relatywnie łagodne dla skóry. Niektóre produkty zawierają dodatki, takie jak chlorheksydyna czy nadtlenek wodoru podnoszące jego skuteczność na przykład wobec przetrwalników.

   Skóra rąk przed aplikacją środka dezynfekcyjnego musi być sucha. Po umyciu należy dokładnie ją osuszyć jednorazowym ręcznikiem, gdyż preparat antyseptyczny naniesiony na mokrą skórę ulega rozcieńczeniu i nie wykazuje właściwej aktywności. Na rozcieńczanie szczególnie wrażliwy jest etanol, mniej 1-propanol i 2-propanol. Aktywność alkoholowych środków antyseptycznych spada znacznie również w obecności obciążenia organicznego. Podobny wpływ mogą mieć niektóre kremy pielęgnacyjne i zanieczyszczenia innego pochodzenia niż organiczne. Dlatego jeżeli tylko jest taka możliwość – w przypadku rąk brudnych przed aplikacją środka dezynfekcyjnego należy je umyć. Jeżeli nie ma ani wody, ani ręczników, a konieczna jest szybka dezynfekcja rąk, użycie samego alkoholu jest metodą najskuteczniejszą. W aptekach otwartych można nabyć niewielkie opakowania środków alkoholowych, często w wygodnej, żelowej formule do dezynfekcji rąk w warunkach „polowych”. Są one niezastąpione w podróży. Producenci wprowadzają także na rynek szpitalny preparaty w formie żelowej. Uważa się, że taka formulacja może wpływać korzystnie na poprawność techniki dezynfekcji, gdyż wymaga dokładniejszego rozprowadzenia po skórze dłoni, a sam preparat nie odparowuje tak szybko jak produkt płynny.

 

   W Polsce najbardziej rozpowszechniona jest dezynfekcja rąk metodą wcierania preparatu w ręce (hand rub). Preparat dezynfekcyjny (3-5 ml) należy pobrać w suche, łódkowato ułożone dłonie i wcierać przez czas określony dla danego preparatu i zastosowania. Ręce cały czas aplikacji powinny być wilgotne, jeżeli zachodzi taka potrzeba pobór środka z dozownika należy powtórzyć. Skóra nie staje się całkowicie sterylna, ale mikroorganizmów jest znacząco mniej, a również ich namnażanie się jest ograniczone.

   Chirurgiczna dekontaminacja rąk również obejmuje ich mycie i dezynfekcję i wykonywana jest przed wszystkimi zabiegami chirurgicznymi. Procedura jest co do zasady podobna, ale dłuższa (dwustopniowa) i bardziej skomplikowana. Oprócz dłoni, obejmuje również przeguby i obszar przedramion – do zgięcia łokciowego.

 

   Dla każdej placówki i jednostki (także dla apteki i apteki szpitalnej, a w szczególności dla receptury) celowe jest opracowania planów higieny. Pracownicy powinni być zapoznani z sytuacjami, w których wymagane od nich będzie mycie i dezynfekcja rąk. Poprawie stanu sanitarnego sprzyjają wszelkie działania wspomagające utrzymanie procedur higieny, nawet tak z pozoru błahe jak prawidłowe rozplanowanie umywalek, dostępność środków dezynfekcyjnych i ręczników papierowych czy wsparcie ze strony przełożonych w przestrzeganiu ustalonych procedur.

 

Fot. Fotolia.com